第三章围术期水电解质平衡失常的诊治.pptVIP

第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治The diagnosis and treatment of perioperative hydroelectrolytic imbalance 兰大二院外科ICU 董晨明 2013.8.31 第一节 麻醉手术对水、电解质平衡的影响 一、体液治疗的基础知识 体液是以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。存在于细胞周围的体液，为机体的内环境。内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度比、渗透压和酸碱度有关。围手术期病人体液容量、电解质浓度和成分等的变化对手术的成功，病人的康复产生影响。麻醉医师应掌握体液的基础知识，失衡的机制，诊断的要点，治疗的原则，从而在手术创伤等应激条件下，有效地纠正体液紊乱，维护内环境稳定，为病人生命安全提供相应的保障。 水平衡的生理： 男性60%,女性50%的体重是水分. 2/3的水分布于细胞内,1/3分布于细胞外. 细胞外液1/4是血浆,3/4是组织间液. 水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发. 细胞内液以钾离子为主，是形成细胞内液渗透压的主要物质；细胞外液以钠离子为主，是形成细胞外液渗透压的主要物质；白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质。 体液的组成： 体液的阴、阳离子浓度表 成人水、Na、K的日出入量 第三间隙的概念 第一间隙：指组织间液 第二间隙：指血浆 两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。 第三间隙：手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。 水钠代谢的调节： 水代谢的调节：①口渴机制：血浆渗透性分子浓度↑刺激渗透压感受器，产生口喝增加饮水；②ADH分泌增多，减少水从肾脏的排出。 钠代谢的调节：主要由肾调节：钠摄入增加，可从肾每日排出几十克钠，缺钠仅排出1mmol（23mg)。尿量随血容量及尿钠浓度而变化，若钠吸取↓或血容量↓，肾脏通过抗排钠和抗利尿反应减少尿钠和尿量排出。调控钠排出的主要机制①肾小球-肾小管平衡；②肾内及肾外容量感受器；③肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。 用于体液治疗的液体： 晶体液(crystalloids)：主要包括电解质溶液或/和葡萄糖液 维持性输液：补充生理性失液（呼吸、出汗、尿、便）； 补充性输液：补充病理性丢失或细胞外液转移至第三间隙成为非功能性细胞外液（胃肠减压、瘘管引流、胸水、腹水）； 治疗性输液：主要用于各种治疗与急救，纠正各种平衡失常或内环境紊乱（如水电解质、酸碱、渗透平衡紊乱，休克）。 胶体液(colloids)：含大分子量物质的溶液（提高血胶渗压）如贺斯、菲克血浓、右旋糖苷等。 严重低血容量的补充； 因血管扩张需增加血容量的治疗； 低蛋白性低渗血症的治疗； 晶胶体液比较 输液制剂 1．生理盐水： 0.85% NaCl与组织间液等张，0.9%NaCl与血浆等张 因Cl-高于细胞外液50%，并非生理，应叫等张盐水isotonic saline，过多可引起酸中毒，可治疗碱中毒。 输液制剂 2．乳酸盐林格氏液： 在1000ml中将0.6%NaCl加0.3%乳酸钠（3.1g），再加KCl 0.3g），CaCl2 0.2g），使变成Na+130mEg/L，Cl-109、K+4、Ca2+3、Lactete-28mEg/L。用于补充细胞外液。 输液制剂 3．维持液： 以补自由水为主的糖液再加入晶体液制成。用1/2~1/5等张盐水或LR的葡萄糖液：用1/2张是1号液、1/3张是2号液、1/4张是3号液、1/5张是4号液，2、3号液含K+，不了解尿量者先用4号液。现一般用1/2等张盐水。 输液制剂 4．血浆代用品（plasma substitutes） 理想的血浆代用品应达到下列标准 ①分子量应等于或大于（≥）肾阈（70,000D） ②消除半衰期t1/2(β)6小时 ③最好能在体内被代谢和利用无蓄积作用 ④无抗原性 ⑤对各系统器官无损害（不影响止血和凝血、不损害防御功能、不影响心肾功能和无致突致畸作用） ⑥价格合理、原料来源广泛 1）人白蛋白（6%或5%）与血浆渗透压相等，t1/2(β)6小时，分子量6900D，在体内代谢和被利用，无蓄积作用，对各器官无损害，但有1/1000发生率的低血压，适用于血管间隙的大量蛋白丧失，如腹膜炎、广泛烧伤等。 2）明胶Gelatin 3.5%是用动物的皮胶精制成成，分子量30,000~35,