医学资料-手术_1.11.1.2.2 逆行式胆囊切除术.pdfVIP

【编号】1.11.1.2.2 【手术名称】逆行式胆囊切除术 【英文名称】cholecystectomy retrograde technique 【别名】胆囊切除术逆行法；逆行胆囊切除术 【ICD 编码】51.2202 【概述】 胆囊切除术是胆道外科最常见的手术，大多数情况下手术比较规范，手术后 远期效果也较满意。然而由于局部解剖结构特点及可能存在变异或病变复杂，手 术本身有一定危险性，临床每可见到由于手术错误给病人带来严重后果，因此不 应忽视胆囊切除术的各方面细节。 手术相关解剖见图 1.11.1.2.2-1，1.11.1.2.2-2。 【适应证】 当有：①急性胆囊炎因其颈部高度充血水肿；②反复急性发作的慢性胆囊炎 形成致密的纤维性粘连；③萎缩性胆囊炎使Calot 三角解剖关系不清；④胆囊颈 部有巨大结石嵌顿使胆囊管阻塞变形，甚或结石嵌顿在胆囊颈与胆总管之间使胆 囊管消失无法辨清胆囊管与胆总管的确切关系等情况时，难以按顺行法先行胆囊 动脉、胆囊管的处理，从安全角度出发，避免意外损伤，可采用逆行式胆囊切除， 即从胆囊底部开始解剖。 【禁忌证】 1.不能用胆囊病变解释的右上腹部慢性疼痛，B超和胆囊造影未发现胆囊异 常。 2.梗阻性黄疸病因未明确前不应盲目切除胆囊。 3.严重心、肝、肾、肺功能不全或有其他严重内科疾病不能耐受胆囊切除者。 【术前准备】 胆道外科手术前的准备应包括： 1.详细询问病史。 2.全面系统的体格检查。 3.实验室检查除常规项目外，应有血清胆红素、谷丙、谷草转氨酶 (GPT、GOT)、 碱性磷酸酶、血浆蛋白、应用维生素 K 前后的凝血酶原时间及活动度、HBsAg、 甲胎蛋白(AFP)、血清钾、钠、氯、肌酐、尿素氮、血 等项目的测定。 4.心、肺、肝、肾等重要脏器功能的评估 。 5.重新系统地检阅各项影像诊断资料 以明确病变部位、性质、范围，为手术 方案的设计提供依据。 6.预防性抗生素的应用。在下列情况下，术前应给予抗生素治疗；①急症胆 道手术；②老年病人；③严重阻塞性黄疸；④术中须探查胆道；⑤胆道的恶性肿 瘤 ；⑥伴有其他感染性疾病或糖尿病者。Kasholm在他的研究中证实，良性胆道 病变施行急症手术后，术前预防性抗生素应用与否其术后感染率分别为 8.4%和 33% ，而在择期性手术病例预防性抗生素应用与否术后感染率无明显差异；但他 指出，随着年龄的增长，特别是 7 岁以上者，胆汁细菌培养阳性率有明显增高。 故在所有急症手术、有过急性胆囊炎、胰腺炎或有过黄疸病史以及 7 岁以上的 病人，不论是急症还是择期手术均应给予预防性抗生素。 7.有伴随病的胆道手术术前准备 (1)伴有肝功能障碍的胆道疾病：术前应对病人肝功能进行分析和估价，衡 量肝脏有无受损的可靠指标有：血浆蛋白、血清转氨酶、凝血酶原时间及活动度、 血清胆红素、有无腹水。目前认为较为安全的术前最低指标为 ：血浆白蛋白不低 于35g/L(3.5g%) ，凝血酶原活动度不低于 60% ；血清胆红素在 170 μmol/L(10mg%) 以下；无腹水或仅有少量腹水。 这类病人术前准备要点为：给予高蛋白高碳水化合物饮食；有低蛋白血症者 输入白蛋白或血浆 ；对长期不能进食者给予静脉营养支持；有腹水的病人限制水、 钠摄入、间断给予利尿剂，凝血功能不正常者术前给予维生素 K ，或间断输入新 鲜血或多价凝血因子；黄疸特深者术前短期 PTCD 或鼻胆管引流。 (2)伴有肝硬化 的胆道手术前准备：肝硬化增加了胆道手术的危险性，术前 应特别注意对肝脏储备功能及代偿能力的评价，包括病人的营养状况；肝功能状 况(特别是凝血酶原时间及活动度) ；有无食管静脉曲张、腹水情况等，临床经验 表 明肝硬化的有无及严重程度的不同，直接影响着胆道手术的效