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昏迷的临床思维与急救 湘雅医院急诊科 罗学宏 一、昏迷的定义 昏迷是各种病因导致脑功能严重受损而引起的意识障碍。 是一种临床症状，不是一个独立的疾病 患者的觉醒状态、意识内容以及躯体运动均完全丧失，不能被唤醒。 昏迷是最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。 昏迷是较常见的临床症状，引起昏迷的原因多且复杂，涉及临床多学科，可为单一或综合因素所致，如缺血缺氧、感染中毒、代谢紊乱、血管病变、内分泌或免疫功能障碍等等。 昏迷患者往往病情重、变化快、死亡率高 二、临床思维的必要前提 病史询问要点 昏迷是否为首发症状 是否有脑外伤 是否有服毒、服药或者接触有毒物质 起病方式：是急性发生还是逐步发生 是否有诱因：环境条件、发热、急性感染等 既往史 体格检查 ⒈一般检查 头颅有无伤痕、血肿等。 皮肤黏膜：有无黄染、发绀、出血点等。 口唇颜色：紫绀、樱桃红色 病人出现呕吐时，注意呕吐物颜色、气味等。 ⒉体征 （1）脉搏：缓慢有力提示颅内压增高；过缓提示房室传导阻滞或心肌梗死；过速提示休克、甲状腺功能低下、冻伤、低血糖或镇静安眠药过量等。 （2）呼吸：注意病人呼吸频率、节律、呼吸深浅、呼吸气味等。 （3）血压：脑血管病变和高颅压病人往往血压明显升高；而药物中毒和心肌梗死等往往血压下降。 （4）体温：体温升高预示严重全身感染、颅内感染或中枢性高热；体温正常提示为非发热性昏迷；体温过低，考虑内分泌疾病，如甲减、低血糖、阿迪生病等。 （5）瞳孔：注意瞳孔的大小和对光反射。如瞳孔明显缩小：急性中毒，如有机磷中毒、巴比妥类药物中毒或者脑干出血；而瞳孔散大提示阿托品\乙醇类中毒；瞳孔不等大，提示脑疝发生，病情危重。 （6）神经系统检查：轻瘫试验、病理征、脑膜刺激征等。 3.实验室及辅助检查 （1）必须要做的检查有血、尿、粪常规及血气分析、肝肾功能、血电解质、血糖和心电图等，但要有先后主次 （2）应选择做的检查 头颅CT、MRI、脑电图、腰穿、血培养、胸部X线片等 三、思维程序 第一步：需要鉴别是否为昏迷 晕厥 一过性全脑缺血所致的短暂性意识丧失 休克 有效循环血容量减少导致的临床综合症，严重者可导致昏迷 癔病 一种神经功能症，并无实际上的意识丧失，通过暗示治疗可较快恢复 闭锁综合症 运动功能基本丧失，仅能睁闭眼或活动眼球，但感觉和认知功能完全正常，能用眼睛活动表示应答 植物状态 一种特殊的意识障碍，生命体征可稳定，能睁眼，有睡眠觉醒周期，但对自身及周围缺乏认知，不能执行指令 脑死亡 深度不可逆性昏迷，属生物学死亡，无抢救意义 第二步：判断昏迷的程度 浅昏迷 随意运动消失，对外界刺激无反应，但对疼痛等强烈刺激可表现痛苦表情或肢体退缩反应。吞咽、咳嗽、瞳孔对光反射等存在或减弱，生命体征较平稳。 中度昏迷 对外界各种刺激均无反应，对强烈刺激的防御反射及生理反射均减弱，生命体征不稳定。 深昏迷 全身肌肉松弛，对外界任何刺激无反应，各种反射均消失，生命体征发生障碍。 第三步：寻找可能的病因 昏迷的病因一般分为两大类： 全身性疾病 颅内病变 颅内病变 A.脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血等。 B.颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等 C.颅内感染性疾病：化脓性脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。 D.颅脑外伤 脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿。 E.颅内压增高综合症 F.癫痫 全身性疾病 A.急性感染性疾病：各种败血症感染中毒性脑病等. B.内分泌与代谢性疾病：肝性脑病、尿毒症性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷（酮症酸中毒/高渗性昏迷）、低血糖昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。 C.中毒：包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。 D.物理因素及缺氧性损害：如中暑、电击伤、溺水、高原缺氧等。 E.水、电解质平衡失衡：低钠低氯、高钠高氯等。 第四步 作什么检查，先后顺序 根据病史、体检有的放矢； 常规检查：三大常规、电解质、肾功能、血糖、血气分析、血氨、心电图等； 特殊检查：头颅CT、脑电图等 第五步 如何处理 昏迷病人一般病情危重，必须争分夺秒，抓住主要矛盾，先行抢救；同时抓紧检查，针对病因治疗。不可片面追求明确诊断而忽视当前主要矛盾的处理（如脑水肿等），否则将延误时机，造成严重后果。 昏迷的急救原则 ①必要的一般处理。昏迷如由于吸入中毒气体所致,立即将患者迁离现场。对误服毒物者须将患者遗留残存毒物、呕吐物或洗胃液等进行毒理学分析。还