勞保被保險人發生職業傷害目擊者證明書.docVIP

勞保被保險人發生職業傷害目擊者證明書 事 故 者 姓　　名 發生保險 事故時間 年 　月　 日　 時　 分 發生事故 詳細地址 及位置 事故發生 之原因及 　　經　　過 各項係證人依所見事實填具，如有虛假不實，證人願負民事、刑事責任。 　　　此　致 勞　工　保　險　局 事故現場目擊證人（一） ：（１） 姓名：　　　　　　　　　　　　　蓋章：　　　　 　　　　　　　　　　　　（２） 身分證字號：　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　（３） 地址：　　　 　　　　　　　　　　　　（４） 電話： 　　　　　　　　　　　　（５） 證明人與事故者關係： 雇主　□同事　□家屬（稱謂：＿＿＿）　□其他：＿＿＿ 事故現場目擊證人（二） ：（１） 姓名：　　　　　　　　　　　　　蓋章：　　　　 　　　　　　　　　　　　（２） 身分證字號：　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　（３） 地址：　　　 　　　　　　　　　　　　（４） 電話： 　　　　　　　　　　　　（５） 證明人與事故者關係： □雇主　□同事　□家屬（稱謂：＿＿＿）　□其他：＿＿＿ 事故現場目擊證人（三） ：（１） 姓名：　　　　　　　　　　　　　蓋章：　　　　 　　　　　　　　　　　　（２） 身分證字號：　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　（３） 地址：　　　 　　　　　　　　　　　　（４） 電話： 　　　　　　　　　　　　（５） 證明人與事故者關係： □雇主　□同事　□家屬（稱謂：＿＿＿）　□其他：＿＿＿ 中　　華　　民　　國　　　　　　　　　　年　　　　　　　　月　　　　　　　　日 本證明書係為請領勞工保險職業災害給付用，如有登載不實，須負偽造文書責任。