小肠瘘的诊断和治疗.pdfVIP

维普资讯 · 508 · 国际外科学杂志2Oo7年 8月 第 34卷 第 8期 InternationalJournalofSurgery， August2007，Vo1．34，No．8 · 专题笔谈 · 小肠瘘的诊断和治疗 牛伟新 王洪山 肠外瘘(enterocutaneousfistula)一直是外科治疗 对肠外瘘患者营养支持的重视和营养支持水平的提 中的难题，通常为手术后的并发症(75％一85％)，也 高，肠外瘘的治疗策略转变为 “控制感染，加强营养 可由创伤、放射性肠炎、肿瘤、Crohn病等导致。跟以 支持，等待瘘 自愈”，将确定性手术定为最后的治疗 往相比目前肠外瘘的发病率并未降低，自愈率不到 措施，肠外瘘的自愈率和总体治愈率呈明显上升趋 25％，死亡率为 5％一20％ 。小肠瘘 (smallbowel 势；近几年，随着肠外瘘研究的深人和治疗措施越来 fistula)是最常见的肠外瘘，占肠外瘘总数的75％以 越完善，开始重新探讨早期确定性手术的可能性，并 上，跟其他肠外瘘相比，小肠瘘的死亡率更高。小肠 针对部分肠外瘘病人尝试开展早期确定性手术。 瘘的死亡原因主要是腹腔内感染和严重的伤 口感染。 目前对肠外瘘的治疗主要是结合病人的病情，在 现结合近几年的研究进展对小肠瘘的诊断和治疗进 传统的 “引流 +择期手术”的基础上，积极地开展促 行简述 。 进肠外瘘的自愈疗法和早期确定性手术。 1 小肠瘘的诊断 2．1 基础治疗措施 小肠外瘘典型的症状为切 口、伤 口或引流 口流出 肠瘘的基础治疗措施包括有效的监护、控制感 较多的浑浊液体，常含有胆汁或肠 内容物，并伴有腹 染、积极引流和及时纠正水电解质紊乱等。肠外瘘病 腔感染征象、严重水、电解质紊乱及营养不 良。小肠 人因为消化液的大量丢失导致内稳态的失衡和营养 瘘的症状主要取决于瘘发生的时间、内瘘还是外瘘。 不 良，主要表现为水、电解质和酸碱平衡的失调，部分 一 般肠外瘘病人表现为向体外流出大量消化液从而 病人存在贫血。肠外瘘的位置越高，消化液丢失量越 最容易诊断。稀释的碳粉、美蓝和龙胆紫 口服在引流 大，高位小肠瘘病人内稳态的失衡和营养不良越为严 口和伤 口出现即可确诊。上消化道钡餐检查有时可 重。因此要加强病人生化指标和器官功能的检测，早 以找到瘘管，但实践表明利用水溶性造影剂(如泛影 诊断，早治疗，纠正病人 内稳态的失衡和营养不 良。 葡胺)进行瘘道造影效果较好，不但可以了解瘘的位 肠外瘘病人往往合并腹腔感染、伤 口感染和脓毒血 置，还可以明确瘘的远端有无梗阻。对于一些大的、 症，腹腔感染是肠外瘘最常见的并发症，也是肠外瘘 多腔的肠外瘘，有时单纯瘘道造影难 以显示清楚，可 主要的死亡原因，在小肠瘘中更为多见。控制腹腔感 进一步行全消化道碘剂造影及腹部B超和 CT检查， 染除了合理应用抗生素和营养支持外，腹腔脓肿一旦 以确定肠外瘘的诊断及其类型、部位和是否伴有脓腔 形成应尽快在 B超或 CT引导下行穿刺引流，必要时 等。超声造影在肠外瘘的诊断上比瘘道造影具有更 进行手术治疗 ，清除脓肿，控制感染。完善的引流措 多优点，能发现共 同存在 的腹腔并发症，还能提供受 施在控制感染中发挥了重要作用，国内普遍采用腹腔 冲洗加双套管负压吸引，效果明显。开放性伤 口的小 累肠段的情况。另外，瘘镜的发展也为肠外瘘全面的 肠瘘，流量较高，伤 口刺激严重，皮肤护理麻烦 ，可以 诊断提供了帮助。诊断小肠 内瘘有时比较