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逆向选择 “拷问’’珠海门诊统筹 ■文／林 红 口 前全国很多地方开展了门诊 邑 口 统筹项目，即从各项医疗保 险基金中提取一部分资金 ，建立门诊统 筹基金，参保人员在门诊统筹支付范围 内就医发生的费用，可享受一定比例报 销的一种医疗保险制度。门诊统筹的目 的是合理利用医疗保险基金，原则上使 所有参保人员都可享受医疗保险普通门 诊待遇 ，从而减轻参保人员的负担。 2008年 8月 ，广东省劳动厅出台 了 关于开展城镇基本医疗保险普通门 诊医疗统筹的指导意见》(粤劳社发 [ 2008118号)，对全省各市逐步开展普 通门诊医疗费用统筹工作的相关原则和 基本要求提 出了指导性意见 ，并将广 州、珠海、东莞等 7个地市设为试点。 但从 门诊统筹制度初步运行的经验来 看，多数地方出现了不同程度的逆向选 择问题 。笔者以珠海市为例来分析这一 照区域规划、总量控制的原则，在本市 服务设施费用 ；三大常规 、生化、黑白 问题。 医疗保险定点医疗机构 中的社区卫生服 B超、心电图以及其它符合国家规定的 务机构及镇卫生院范围内审核确定 门诊 社区卫生服务中心应提供的诊疗项 目费 门诊统筹成了 双“刃剑” 统筹定点医疗机构。门诊统筹基金按社 用。 2009年6月，珠海市颁布了 珠 会保险年度定额筹集，标准为每人每年 社保经办机构与门诊统筹定点医疗 海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂 100元。参保人所发生 的属门诊统筹基 机构结算时，是按与门诊统筹医疗机构 行办法 (下称 ((办法 )。 办法 规定： 金支付的医疗费用，根据 “总额预算、 的签约人数乘以每人每年 100元的筹资 参加了职工医疗保险、外来劳务人员大 定额结算”的原则，由市社会保险经办 额来支付给医疗机构的，扣除每人每年 病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡 机构与门诊统筹定点医疗机构实行按月 4元的调剂金，实际支付给医疗机构的 居民基本医疗保险的人员全部纳入门诊 结算。参保人在选定的门诊统筹定点医 只有每人每年96元，如果平摊到 l2个 统筹的范围。截至6月底，珠海市纳入 疗机构就医所发生的符合规定的门诊费 月里，支付给医疗机构的费用是每人每 门诊统筹范围的大约有 120万人。 用由门诊统筹基金支付 70％，个人 自付 月8元。医疗机构为了不亏本，极易引 办法》同时还规定：门诊统筹实 30％。具体包括：普通 门诊诊查费；符 发逆向选择问题 。 行定点医疗。珠海市劳动保障部门按 合基本医疗保险支付范围的药品、医疗 什么是逆 向选择?逆向选择原是一 中国社会保障 ·2009年第12期 77 个经济学上的概念，指在保险市场上， 普通门诊统筹暂行办法》规定：门诊统 放开门诊统筹定点，还会给社区医 保险公司按投保人平均出险率制定保险 筹定点医疗机构在服务场所、人员配置、 疗机构增加不少竞争的压力和提升服务 费率，结果不容易出险的投保人认为费 技术设备、服务项 目、服务时间、信息 质量的动力，从一定程度上可以遏制逆 率太高而退出该市场，容易出险的投保 系统等方面应达到规定的要求 ，必须要 向选择的发生，同时卫生资源也得到了 人多留在了该市场，结果出现与保险公 面积达到 1000平方米 以上，至少配备 充分的利用。 司的选择期望相逆的现象。 有 6个医生、9个护士的社区卫生服务 改革现行按签约人数付费的结算模 这是保险市场中对逆向选择的描 站才能纳入 门诊统筹。这就使得医疗保 式。目前珠海市门诊统筹按照与定点门 述，引申到门诊统筹制度里，就是由于 险经办机构在选定门诊统筹医疗机构时 诊统筹医疗机构签约的人数定额结算。 门诊统筹制度中不合理因素的存在，导 有一定的准人条件，而能达到这些条件 门诊统筹医疗机构难免想办法降低治疗 致健康少病的人群被逐出了门诊统筹制 的社区门诊数量非常之少。珠海市目前