新生儿急性肾功能衰竭.pptVIP

腹膜透析 适应症：严重液体负荷，心力衰竭、肺水肿；严重代酸(pH＜7.1)；严重高钾血症；持续加重的氮质血症，已有中枢抑制表现，或BUN＞35.7mmol/L(100mg/dl) 禁忌证：腹腔炎症、出血素质或低灌流者 改变过去透析液高糖、高渗、低pH、乳酸盐等特点，新型腹透液从多方面改善生物相容性，如降低或代替葡萄糖，改变渗透剂型，接近或达到中性；改变缓冲剂型以进一步提高透析效果，减少对人体及腹膜影响 血液净化治疗 血液净化治疗 持续血液滤过：出现容量过多性心衰、肺水肿、高血钾、严重尿毒症经上述治疗无效，有条件时可行血液滤过治疗，对纠正电解质、酸碱平衡紊乱均有较好疗效 间断性血液透析(IHD)：易引起心血管不稳定性(如低血压、心律失常)而加重肾缺血；透析液可造成血管内皮损伤，破坏肾脏血管自身调节 肾脏持续替代治疗(CRRT)常用方法：连续性血滤过(CVVH)、高容量血滤过(CVVHDF) 血液净化治疗 ARF治疗 肾脏连续性替代治疗 优点： CRRT使用生物相容性好的合成膜，血液动力学稳定，能稳定完成毒素清除、调节水电解质酸碱平衡、维持营养供给、耐受全部肠道外静脉营养、清除血中多种因子，有利于保护脑灌注压，是重症ARF伴脑水肿患儿治疗的首选 CRRT可充分控制氮质血症而影响ARF预后，CVVHDF可使尿素氮清除率增加到20～50ml/min，在抢救ARF、SIRS、MODS中发挥独特优势 血液净化治疗 药物使用注意事项 速尿：促进和维持尿量，但可抑制Na+-K+-ATP酶，降低受损肾小管代谢率，长时间和大剂量用药可直接致肾毒性 对即将发生ARF者应用利尿剂治疗是有争议的 对可能存在低血容量者关键是补充血容量，少尿早期难以区分少尿是因低血容量或肾性肾衰所至，首先不应是利尿而是试验性补液，以确定有无肾性肾衰存在 利尿剂对肾性肾衰无尿者者疗效甚微，在某些少尿患儿可能通过改变肾小管功能而起到使尿量增加的作用，有助于缓解肾衰少尿期体内液体负荷过多的问题 应用于无低血容量者须注意可能引起电解质丢失 药物使用注意事项 甘露醇：可增加肾髓质血流，对减轻水负荷有一定疗效 不为机体代谢，肾衰时不能由尿排出，可致循环充血，有循环充血者慎用 新生儿不适合用甘露醇，尤其是早产儿 国内专家：在心功能良好、足够血容量和心输出量前提下早期应用，并观察其利尿效果及血尿生化、渗透浓度 药物使用注意事项 肾剂量多巴胺的应用 0.5～2.0ug/kg.min称为肾剂量，具正性肌力作用，能增加心排出量，改善器官组织灌注，并通过多巴胺受体使肾血管扩张，无心率加快和血压增高；增加肾小球滤过率和有效血浆流量，增加钠和肌酐排泄，可用于干预和治疗ARF 多数学者持怀疑和否定观点：无逆转ARF疗效，只保护轻型或造影剂引起的肾损害 国内报道：使用多巴胺后2h可再予速尿2mg/kg静注，观察尿量变化，应用时问不宜过长，如＞48h无效则不再应用，应考虑已进入肾性肾衰少尿期 碳酸氢钠应用问题 至少有两个应用指征：纠正严重低钾血症时用于碱化细胞外液，使钾由细胞外转移至细胞内以降低血钾；纠正中至重度代酸毒 文献多建议应用5%碳酸氢钠，而5%碳酸氢钠系高渗含钠液体，可引起容量负荷加大以及充血性心衰，注意监测血钠、血压等指标 在实际应用中应结合临床及化验室指标认真权衡利弊，此外，在纠正代酸后可能会降低离子钙水平而引发新生儿手足搐搦症 药物使用注意事项 营养疗法：恰当营养支持以维持最佳体态和抵抗力是慎重而明智之举 ARF常伴蛋白高分解代谢，机体处于严重负氮平衡，积极的营养支持可能加重氮质血症并需尽早开始血液净化治疗，由此导致营养支持常被延迟和严格限制 但目前认为限制营养并不能抑制ARF高分解状态，而且可使多器官功能损害恶化，加重肾损害 研究证明采用氨基酸营养疗法，可使再生肾组织中亮氨酸水平恢复到正常水平以上并促进蛋白合成，抑制蛋白降解，与单纯葡萄糖营养液相比可使Scr降低速度更快、浓度降得更低 药物使用注意事项 预后 新生儿ARF预后常较严重，先天畸形者预后更差 与并存疾病及其他器官功能衰竭、ARF病因有关，伴MOF婴儿病死率高达60% 一些可逆性损害，如药物毒性及非少尿性肾衰预后较好 少尿性或尿毒症性肾衰，特别是需腹膜透析者病死率较高 少尿持续时间可影响疗程和预后，持续4w以上少尿提示肾皮质坏死，可能导致慢性肾衰竭，比例可达2 /3 约2/3新生儿ARF病例CFR及肾小管功能可降低20%～40%，并持续1年以上 监测及评估生长发育，监测Scr、BP和尿蛋白等 AKI生物标志物 Scr在肾功急性改变时不敏感和不可靠，在肾功能丧失一半之前血肌酐水平不