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烧伤脓毒症研究的若干进展 北京解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所（100037） 姚咏明 脓毒症（sepsis ）是烧伤、创伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓 毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS ）的重要原因。脓毒症及MODS 的研究近年来已成为十 分活跃的前沿领域之一，日益受到国内外广大临床医生和科研人员的高度关注。由于脓毒症来势凶 猛，病情进展迅速，病死率高，给临床救治工作带来极大困难。近年来，尽管脓毒症发病规律与临 床意义的研究取得一定进展，但脓毒症、MODS 免疫治疗的III 期临床试验并未能取得预期的效果。 这些事实表明严重烧（创）伤、休克后脓毒症的根本发病环节及作用机制尚有待深入研究，新的干 预途径值得探索。以下仅就脓毒症的重要研究领域及其新认识进行简要阐述。 1 金黄色葡萄球菌外毒素及其致病作用 临床资料表明，革兰阳性（G ＋）菌脓毒症的发病率逐年上升，目前已达脓毒症发病率的 50% 以上，并仍有升高趋势。其中金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）发病率位居首位，是烧伤创面感染、 急性肝功能衰竭的重要病原菌。由于其致病因素复杂、耐药性不断增强，特别是中介型抗万古霉素 金葡菌（VISA ）和耐万古霉素金葡菌（VRSA ）的出现，金葡菌感染所致脓毒症的防治已成为现代 创、烧伤外科和危重病医学面临的棘手难题之一。我们回顾性调查了近 8 年间从烧伤创面分离病原 菌，其中金葡菌分离率从 1995 年的 17.7% （居第3 位）上升为2003 年的45.0% （居第1 位）；278 例次静脉内置管的严重烧伤病人，7 例次发生导管脓毒症（5 例死亡），其分离病原菌中金葡菌占50% 以上。细菌学研究表明，可溶性外毒素的产生是G ＋菌感染的重要标志之一，在G ＋菌感染性疾病 的发生、发展中具有重要意义。其中金葡菌肠毒素（肠毒素B, SEB ）因其“超抗原”特性以及在中 毒性休克综合症发病中的特殊意义而倍受关注。在大鼠20%体表面积III　烫伤合并金葡菌攻击所致 脓毒症模型中观察到，SEB 广泛分布于心、肝、肺、肾等重要脏器，并与局部组织促炎/抗炎细胞因 子平衡异常及相应器官的功能损害密切相关。其中肾组织中SEB 含量最高，可能为SEB 蓄积和排泄 的主要场所。SEB 单抗早期干预可有效中和SEB 活性，阻止金葡菌攻击所致炎症反应的进一步发展， 同时多器官功能损伤亦得到改善。 研究表明，SEB 作为“超抗原”具有很强的丝裂原性，且以T 淋巴细胞为主要靶细胞，极低浓 度即可致T 细胞大量活化、促炎细胞因子产生显著增加，对金葡菌脓毒症的病理生理过程可能具有 重要的促进作用。与内毒素（主要成分为脂多糖，LPS ）所致脓毒症不同，T 淋巴细胞活化和增殖产 生肿瘤坏死因子（TNF- ）、-干扰素是介导SEB 损伤效应的关键环节，而G-菌脓毒症中TNF-诱生主 要由单核/ 巨噬细胞所介导。但是，细菌内、外毒素具有很强的协同效应。应当指出的是，创、烧伤 后金葡菌的致病因子较为复杂，除肠毒素外，金葡菌细胞壁成分（如肽聚糖和磷壁酸）在脓毒症中 的地位亦不容忽视，其确切的意义有待于深入探讨。 6 2 模式识别受体与信号转导机制 业已明确，内毒素是引起脓毒症的重要致病因子之一，其化学成分LPS 系G 外膜上的一种双歧 性糖脂。LPS 主要成份—脂质A 首先与内毒素受体结合，进而激活细胞内信号转导通路与诱导炎性 介质的合成、释放，最终导致脓毒症甚至MODS 。近来有关内毒素受体研究进展迅速，已发现4 类 分子家族与LPS 的脂质A 部分结合参与炎症信号转导，包括巨噬细胞清道夫受体（SR ）、CD14、Toll 样受体（TLRs ）和　2 白细胞整合素等。 新近研究揭示，TLRs 的跨膜蛋白可能作为信号转导的受体参与了多种致病因子的信号转导过 程，其中TLR2 和TLR4 的作用尤为显著。一般认为，TLR2 是一种具有广泛识别能力的“模式”识别 受体（pattern recognition receptors ），能够识别G 菌、G ＋菌、真菌、螺旋体以及支原体等多种细菌的 细胞壁成分，在多种微生物所致急、慢性感染中均具有重要的作用；而 TLR4 的作用较为局限，可 能主要参与了LPS 的识别与信号转导过程。LPS-脂多糖结合蛋白复合物与细胞表面 CD14/TLRs 受 体结合，通过细胞信号传导机制将信号从受体传导