阵发性房颤导管消融治疗的进展和适应症选择.pptVIP

房颤导管消融治疗的进展和适应症选择 房颤的流行病学 成年人房颤的患病率高达0.9%（ATRIA Study JAMA 2001） 按此患病率估计，我国成年人房颤患病人数高达800多万 房颤患者缺血性脑卒中发生率为正常人群的5～17倍 房颤患者的死亡率为正常人群的2倍 房颤的治疗是一个世纪性难题 房颤的分类(NASPE 2003) 初发房颤（Initial AF） 阵发性房颤（Paroxysmal AF） 持续性房颤（Persistent AF） 持久性房颤（Permanent AF） 房颤的电生理机制 可分为发生机制和维持机制 发生机制：局灶触发、 局灶驱动 (尚参与维持) Haissaguerre发现异位灶96%以上分布于肺静脉心肌袖 维持机制：多子波折返（1959年Moe ）、 自旋波折返 （ 80年代 Winfree ) 、心房电重构等 房颤治疗的两大策略 心室率控制（Rate Control）：控制心室率并长期抗凝 节律控制（Rhythm Control ）：复律并维持窦律 房颤治疗两大策略比较 AFFIRM 、RACE、PIAF、STAF等试验证实对于65岁AF复律与控制室率疗效相同 AFFIRM试验亚组：对于年龄65岁的AF患者，复律优于控制心室率 房颤消融疗效提高，复律与控制心室率的争论并未结束 房颤消融适应证（一） 初发房颤? 不考虑导管消融治疗 阵发性房颤? 发作频繁、症状严重、年龄70岁 1种以上抗心律失常药物无效，或对抗心律失常药物不能耐受 既往脑卒中病史是强适应征 无显著左心房扩大（左心房直径50mm） 无严重左心室功能不全 无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动脉高压 不合并甲状腺疾病 房颤消融适应证（二） 持续性房颤和持久性房颤 年龄60岁，对生活质量影响大，根据AFFIRM试验结果适于接受恢复窦性心律者 药物或电复律困难，或即使成功后亦难以维持者 心室率难以控制，有潜在或已出现心动过速心肌病者 有脑卒中史或华法林抗凝禁忌者是强适应证 无显著左心房扩大（左心房直径50mm） 无严重左心室功能不全 无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动脉高压 不合并甲状腺疾病 房颤消融技术的演进 根据Moe多子波折返学说 ：模仿Cox迷宫术、右和（或）左 心房内线性消融 根据局灶性机制 ： 肺静脉局灶点消融、非肺静脉局灶点消融 点消融和线性消融结合 目前的房颤消融技术 肺静脉电学隔离是主要的消融策略，包括： 环状电极标测指导下的射频消融（节段性消融），近期开始应用盐水灌注导管消融 超声球囊消融 冷冻导管消融 CARTO标测下的左房线性消融 肺静脉节段性消融的理论基础 左房心肌与肺静脉肌袖的连接并非都是均匀的环状连接 单肌束连接(仅消融1个节段即可隔离整根肺静脉) 多肌束连接(需消融多个节段才能隔离整根肺静脉) 环状连接(必须环状消融整根肺静脉开口才能隔离) 单肌束连接和多肌束连接约占90% 肺静脉节段性消融 环状标测电极 肺静脉节段性消融的流程 放置肺静脉环状标测电极 识别肺静脉电位(PVP) 确认肺静脉－心房的连接部位，进行消融 消融部位应尽可能在肺静脉和心房的连接部位 消融终点：肺静脉电位完全消失，或与心房电位无关 肺静脉超声球囊电隔离术 肺静脉消融的其他方法 CARTO标测下电学隔离PV或左房后壁 冷冻消融电学隔离肺静脉 外科直视下隔离肺静脉 一种新型的冷冻导管 房颤肺静脉消融的疗效（一） Haissaguerre实验室1997~2002年间750例房颤肺静脉消融治疗的总成功率为70％ Natale等 (ESC 2002) 45例阵发性房颤患者接受超声球囊消融治疗 平均随访6个月 成功率60% 房颤肺静脉消融的疗效（二） Haissaguerre实验室: 对147例PAF患者行肺静脉电学隔离＋左房峡部消融 平均随访6±5个月，120例（82％）患者房颤完全消失 美国Mayo Clinnic电生理中心 AF肺静脉电隔离成功率60％~80% 目前多数观点认为，经导管消融治疗阵发性AF的随访（3个月）成功率在50％～80％之间，平均60％左右 CARTO标测肺静脉电隔离的疗效 Pappone等（Cardiostim 2002） 1820例PAF（1998.1～2002.5），隔离所有肺静脉开口 随访20±18个月 成功率： 阵发性AF 91％（9％术后服用AAD） 慢性AF 78％ （10％术后服用AAD） 肺静脉消融的并发症 Natale总结全球PV消融例数过千例中心的严重并发症: 心脏压塞1% 肺静脉狭窄1~3% 脑卒中1% 右侧膈神经麻痹 迷走反射 S-T段一过性抬高 导管夹持 其它 与肺静脉狭窄有关的因素 消融部位：P