控制性低血压(DH)技术在临床应用广泛，但可能造成组织器官血….docVIP

硝酸甘油控制性低血压对罗库溴铵药代和药效的影响 徐懋 杨拔贤* 张利萍 （北京大学第三医院麻醉科，北京100091） 控制性低血压(DH)技术在临床应用广泛，但可能造成组织器官血流分布的改变，由此可能导致药物经肝肾代谢清除减慢，延长体内作用时间。硝酸甘油是DH中临床常用的降压药物，降压同时是否影响药物的代谢尚未得知。罗库溴铵是临床常用的肌松剂，研究表明其在体内代谢过程受多种因素的影响，肝肾功能、年龄、体重等对其药代和药效有明显影响，但是关于循环状态对其影响的研究较少，DH对生理状态的影响是否改变罗库溴铵的药代和药效尚未明确。 本研究目的是根据药代和药效相结合的联合模型综合分析罗库溴铵体内效能变化，对DH状态下肌松药的应用提出合理化建议，以指导临床用药。 1 临床资料与方法 1.1研究对象：经北京大学医学部伦理委员会批准，受试患者均签署知情同意书。选取全麻下择期行鼓室成型术或体表整形手术30例，手术时间预计大于4h。年龄18～60岁，BMI 20～25kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级。按手术时间顺序编号，采用随机数字表法分为DH组和对照组，每组各15例。DH组以硝酸甘油(0.5～2.0μg/kg·min)实行控制性低血压，对照组维持基础血压。 排除标准：高血压、心脏缺血性疾病、神经系统疾病、精神状态异常、神经肌肉接头异常，内分泌疾病；营养不良、低蛋白血症、电解质异常；服用有可能影响神经肌肉接头功能药物（如氨基糖苷类抗生素，抗惊厥类药物或皮质类固醇等）；困难插管或需肌松剂辅助插管，术中需要改变体位尤其手部位置的手术。 1.2研究方法：术前禁饮食8h，不用术前药，入室后静脉穿刺置入双腔套管针，一腔常规输注乳酸钠林格液，另外一腔为药物注入通路。局麻下同侧肢体行挠动脉穿刺置管以监测动脉血压和取血样。静注诱导：舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚2mg/kg，2%利多卡因3ml喉表面麻醉，不用肌松剂行气管内插管。麻醉维持使用丙泊酚 6～8mg/(kg·h)，间断追加舒芬太尼0.2μg/kg，不使用吸入麻醉剂。麻醉机控制呼吸，氧流量2L/min，呼吸频率12次/min，潮气量10ml/kg，机械通气维持PETCO2 35～40mmHg。由右颈内静脉穿刺置管监测CVP，CVP维持5-7mmHg，多功能监测仪( Philip sMP60)术中全程监测桡动脉压、PETCO2、SPO2及体温，中心温度（鼻温）保持36℃以上，皮肤体表温度保持32℃以上（棉垫保温）。对侧上肢进行肌松监测（TOF-WATCH SX，欧加农，荷兰），腕部尺神经超强度（50mA）刺激，腕部尺神经位置安放表面电极，拇指根部放置加速度换能器，拇指可自由活动，其余手指固定于伸展位。TOF模式，波长0.2ms，2Hz，间隔12s。TOF中第一个肌颤搐（T1）为主要监测指标，T1稳定10min后（给药前10次测定平均值作为基础值），DH组以硝酸甘油将其血压降低30%～35%达稳定状态（MAP55mmHg），手术期间维持此状态，心率波动控制在(10%内，超出此范围则间断应用艾司洛尔控制；对照组患者维持术前基础血压值。 经外周静脉通路给予罗库溴铵0.6mg/kg（2×ED95），5s内快速注入。给药前取血样对照，给药后取样时间点：1、3、5、7、10、15、20、30、40、50、60、90、120、180、240、300、360min取血样1ml；TOF 0.7、0.9时取血样各1ml。 TOFR恢复至0.9后（手术开始前完成），间断给予阿曲库铵0.2mg/kg维持肌松（不影响罗库溴铵的检测[1]），维持降压至术毕，患者清醒且TOFR恢复至0.9后拔管送PACU。 血样采集与处理：经桡动脉通道采集血样，离心（4000 rpm， 10 min）后取血浆，加入醋酸铵(20mM， pH值3.0，甲酸调节)，震荡1min混匀，-40℃保存待测，乙腈沉淀蛋白法提取内标3-去乙酰维库溴铵0.02mg/L，在0.02mg/L至4mg/L范围内呈良好的线性关系SPSS for Windows 10.0 软件包对数据进行统计处理，P 0.05 有统计学意义。药代动力学采用非线性混合效应模型（nonlinear mixed-effect model， NONMEM）。 2 结果 2.1患者一般情况比较：两组患者一般情况比较，年龄、性别、身高、体重和手术时间差异无显著性；TP、ALB、HGB、Cre、ALT、AST和K+差异也无统计学意义。两组液体管理结果显示尿量、出入量和输液量差异无显著性。 2.2 浓度—效应关系：两组肌松效应恢复期间，当TOF恢复至0.7和0.9时，DH组的罗库溴铵血浆浓度明显低于对照组，组间差异有显著性(p0.05，表1)。 表1 两组恢复至TOF 0.7和0.9对应药物浓度（mg/