一位肾功能衰竭病例的诊疗体会医疗科张艳我在华信医院.docxVIP

一位肾功能衰竭病例的诊疗体会医疗科 张艳我在华信医院进修时遇到一位肾功能衰竭病人，这位患者是我们医院的老病人，开始是在我们医院治疗，之后转诊到华信医院急诊ICU治疗，印象很深刻，对我还是很有启发。跟大家一起分享一下。病例回顾：患者，女，87岁。主诉：咳嗽、喘憋、下肢浮肿、尿少4天，加重1天。现病史：4天前受凉后出现咳嗽、咳较多白色泡沫痰，伴有喘憋，夜间不能平卧。双下肢浮肿，尿量逐渐较少，平均300-400ml/天。偶有恶心、呕吐胃内容物。即到我们医院就诊，给予克林霉素、氨溴索、多索茶碱等治疗2天，效果欠佳。1天来患者症状加重，喘憋明显，阵发性呼吸困难，端坐呼吸，尿量200ml/L，双下肢浮肿进行性加重，转诊到华信医院急诊。患者发病以来，无发热，无腹痛、腹泻，食欲差，精神、睡眠差。既往史：2型糖尿病10余年，长期应用胰岛素治疗。高血压10余年，口服马来酸左旋氨氯地平，平素血压、血糖控制良好。肾功能不全2年，血肌酐波动于400umol/L左右，间断给予利尿剂、促红细胞生成素等治疗。否认冠心病。对头孢曲松过敏。查体：T36.4℃，P92次/分，R23次/分，SPO2 94%，BP194/86mmHg，体重65kg。神志清，精神差，轮椅推入病室，喘憋贫血貌，端坐呼吸。全身皮肤粘膜苍白，眼睑水肿，结膜苍白。口周无发绀。颈静脉充盈，颈动脉搏动无异常，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音。心前区无隆起，叩诊心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下为未及，无压痛，肠鸣音正常。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性，双下肢重度可凹陷性浮肿。辅助检查：血常规：WBC：7.73Gpt/L，N%：82.8%，HGB：57g/L，PLT：157Gpt/L。CRP：45mg/L电解质：K：4.66mmol/L，Na：120mmol/L，Cl：96mmol/L，Ca：1.88mmol/L肾功能：肌酐595umol/L，尿素氮21.81mmol/L肝功能：白蛋白：36.8g/L， ALT：6.6U/L，AST：16.3U/L随机血糖：12.4mmol/L快速心肌酶：正常。D-二聚体：正常。BNP：7347ng/L血气分析：PH：7.31，PaO2：92mmHg，PaCO2：30mmHg，HCO3-：15.1mmol/L，BE：-10.3mmol/L，Lac：0.5mmol/L床旁胸片：心影增大，双肺纹理增多，右侧肋膈角模糊。心电图：心电图大致正常，心率92次/分。床旁腹部超声：双肾弥漫性病变，胆囊增大，胆囊壁胆固醇结晶，右侧胸腔积液，轻度脂肪肝。入院诊断：急性心力衰竭慢性肾功能衰竭 代谢性酸中毒肾性贫血低钠血症低钙血症肺部感染2型糖尿病高血压病3级 高危组病例特点分析：一、感染：患者存在咳嗽、咳痰，喘憋，阵发性呼吸困难，呼吸频率23次/分，手指SPO2 94%，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音。血常规：WBC：7.73Gpt/L，N%：82.8%，CRP：45mg/L，胸片：仅提示双肺纹理增多。血气PaO2：92mmHg，PaCO2：30mmHg。由此可见，患者存在肺部感染，但胸片上没有显示斑片阴影等，没有低氧血症，所以感染并不严重。那么喘憋、呼吸困难的原因是什么呢?是心力衰竭？ 二、急性心力衰竭：我们在社区常见的心衰主要是由于心血管疾患、慢性阻塞性肺部疾病等引起左心衰、右心衰，甚至全心衰，对于肾衰引起的心衰见得较少，虽然症状相似，但机理却不同。我们可以看到，这位患者基础没有慢性肺部疾病，没有冠心病、心律失常等病史，平素血压也控制良好。那么她的心衰从病理生理机制上，考虑应是在基础慢性肾功能不全的背景下，因急性下呼吸道感染的炎症打击所导致的肾功能急剧恶化，少尿、液体负担增大，容量负荷过重，肺水肿，加之血压增高，继发急性左心衰。三、水肿：本患者由于尿量明显减少，水潴留，出现眼睑、下肢水肿、肺水肿及胸水、。对于肾衰病人的水肿为全身性的，可以出现在任何组织疏松部位，不仅会引起皮肤黏膜水肿，如眼睑、下肢等，也会累及内脏，包括肺水肿、胸水、腹水、肝淤血、胃肠道淤血等，从而出现相应的临床表现。四：电解质、酸碱平衡紊乱、低钠血症：（1）、摄入减少。（2）、尿量较少，水的潴留多于钠的潴留，引起稀释性低钠血症。2、低钙血症：（1）、钙排出增多：肾衰时会引起磷的潴留，磷促进钙沉积于骨内，致低钙；血磷升高，肠道磷的排出增多，磷与钙结合致肠道钙的排出增多。（2）、肾脏合成1，25（OH）2 D3减少，钙吸收减少。3、代谢性酸中毒：（1）、肾衰时肾小球滤率过下降，酸性代谢产物在体内潴留；（2）、肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低；（3）、肾小管分泌氢离子功能受损。以上是本例患者主要的电解质、酸碱平衡紊乱。由此引伸，慢性肾衰的患者还会导致低钾、高钾、高钠、高氯等等，长期也都会有