围手术期食道超声应用.docVIP

围手术期食道超声的应用 北京阜外心血管病医院、麻醉科，邮编100037 赵晓琴 围手术期应用食道超声(TEE)可提供新的诊断，发现血液动力学不稳定的原因，指导改变药物等治疗方案；指导有创监测和心脏机械辅助装置的放置，避免并发症的发生；替代肺动脉(PA)管。术中TEE能矫正和完善术前诊断，以确定或改变手术方案：讦估手术效果，对不满意或异常情况立即给予治疗。术中TEE还能监测左室功能，评价瓣膜功能，监测心内血栓、肿物、赘生物和气体，评估胸主动脉损坏。 一．心脏手术中的应用： 冠状动脉移植术(CABG)和瓣膜手术中观察证明，TEE能补充诊断，指导血液动力学处理(包括主动脉球囊反搏)，评估手术效果，使不满意的手术立即得到矫治。由于TEE探头接近心脏，能清楚地观察心脏结构与功能，所提供的信息对CABG、瓣膜成形及替换术、胸主动脉瘤手术以及先心病手术等的治疗起着重要的作用。同时，TEE能快速诊断术中低血压和脱离体外循环困难的原因。大量病人术中应用TEE资料显示的安全性，使其越来越得到临床的广泛应用。 (一)冠状动脉移植术(CABG)： 1．检测和诊断心肌缺血及心肌梗塞： 体外循环后出现的心肌缺血与术后并发症，包括心肌梗塞、心衰以及心源性死亡密切有关。术中出现心肌缺血的患者50％发生术后心肌梗塞，术中血液动力学的改变不能有效预测心肌缺血，而诊断心肌缺血TEE比其他监测方法敏感，TEE对心肌梗塞的预测能力是ECG的2倍。体外循环后心肌缺血往往与冠状动脉桥的异常、冠状动脉进气和冠状动脉痉挛有关，应针对不同原因进行处理，包括：按TEE提示的心肌缺血部位重新行冠状动脉移植术、提高动脉压和经移植桥排气、药物扩冠等，用TEE监测治疗效果，直到心肌缺血改善。 当心肌缺血时，TEE可见心室壁节段运动异常(SWA4A)。SWMA往往发生在S—T段改变之前。TTE对节段性心室壁运动的分级标准及评分见表1。 表1 心室壁运动分级 运动分级 室壁增厚 Change in radius 评分 1．正常 明显 缩小30％ 1 2．轻度运动减弱 中度 缩小10~30％ 2 3．严重运动减弱 小 缩小0~10％ 2 4．无运动 无 无缩小 3 5．反向运动 变薄 扩大 4 Change in radius：指在乳头肌中段平面，收缩期心内膜到LV腔中心的半径(长度)的改变。室壁瘤评分为5分。 根据SWMA部位，可判断冠状动脉病变部位。冠状动脉前降支病变引起左室前壁及间隔壁运动异常；右冠状动脉病变常常引起下壁心肌运动异常；冠状动脉回旋支病变通常导致左室侧壁及后壁运动异常(图1)。 2．预测心肌存活，估计术后心功能，准备术后治疗方案。应用TEE进行小剂量多巴酚丁胺，观察心室壁的节段运动改变，可预测心肌的存活。 3．避免栓塞并发症。TEE诊断升主动脉粥样斑块的敏感性为100％，对主动脉的活动斑块诊断准确。TEE发现主动脉弓存在活动斑块的患者全部发生了栓塞并发症。TEE发现53.8％的CABG病人，升主动脉及主动脉弓存在中度以上的动脉粥样斑块，在TEE指导下选择主动脉插管和阻断部位，对升主动脉有严重的动脉粥样斑块患者采用非体外循环的不触及主动脉方案，减少了脑卒中的发生。而CABG术中TEE监测降主动脉粥样斑块，可预测术后卒中及死亡的发生。 (二)瓣膜病手术：TEE准确估计瓣膜反流以确定手术方案，判断瓣周漏和瓣功能异常，判断心功能并指导血管活性药的应用，对术后血液动力学不稳定原因和并发症作出诊断。由于TEE对各瓣膜的观察比TTE清楚，尤其对二尖瓣反流的定性和定量诊断更敏感和更准确，故术中TEE能纠正术前对瓣膜损害程度的诊断误差。有一组报道，体外循环前TEE修正了11.65％的瓣膜病人的手术计划。与TTE比较，TEE对机械瓣膜功能异常的诊断更敏感，对瓣周漏的检出率更高，对左房血栓尤左心耳血栓诊断敏感，是诊断瓣膜血栓的金标准方法。另 外，瓣膜手术的排气很重要，尤大心脏病人往往排气困难，TEE能敏感监