我国商业健康保险监管及规范发展与研究.pdfVIP

摘 要 我国商业健康保险始于上个世纪 80 年代初人寿保险业务的恢复时期。截 至 2006 年底，有 40 余家寿险公司，30 余家财产险公司开展了健康保险业务， 人保健康和平安健康等 4 家专业健康保险公司也相继开业，经营健康险产品 的种类也达 300 多个。近年来，各保险公司对于健康保险业务性质和特征的 认识逐渐加深，业务发展迅速，保费收入呈高速增长态势，年均增幅高达 30% ； 业务结构逐步从以团体业务为主转变为以个人业务为主。除此以外，相比较 于发达国家的健康保险发展状况，我国的健康保险市场还有很深的挖掘空间， 商业健康保险服务社会的功能远远没有充分展现，其在国民卫生体系中的重 要作用还没能得到充分发挥。另一方由于我国健康保险的专业化经营还处于 初级阶段，健康保险业务的监管和规范还没有建立系统的体系，与商业健康 保险相关的规定还不够完善，还存在许多值得研究和探讨的问题。本文主要 就商业健康保险监管和规范发展这一问题作深入探讨，尝试进一步完善现有 的商业健康保险监管、规范体系及其相关的规定，探索适合我国国情的健康 保险发展道路。 从监管的定义上来看，狭义的监管仅仅指政府部门对保险机构的监督管 理；从广义上来说，除了包含狭义的监管外，还包括对保险市场的规范，即 行业自律和保险企业自身的内部控制。笔者认为，要完整的构建商业健康保 险的监管和规范体系，不仅要从狭义的政府监管入手，深入研究监管的不足 和缺失；同时还应当重视行业自律和业务内控对健康保险发展的重要作用。 如果能解决现实中我国商业健康保险的监管和规范发展方面存在的问题，不 仅对我国健康保险的发展具有重大意义，而且也将对国民卫生体系产生重大 而深远的影响。笔者主要从政府、行业和公司三个角度全方位的考察我国商 业健康保险监管和规范发展方面的现实状况，深入地分析了存在的问题，并 且在借鉴部分发达国家和地区历史经验的基础上，结合我国国情，以实证的 1 方式提出了完善我国商业健康保险监管和规范发展的具体建议。 本文的主要内容和结构安排如下： 第一章主要详细阐述了论文的研究背景、意义、内容、思路、方法等， 并对国内外涉及商业健康保险监管及规范发展方面的文献作了全面而系统的 回顾。本章通过对我国商业健康保险政府监管、行业自律以及公司业务内控 三个层次监管和规范的现状进行分析，指出健康险监管和规范发展仍然存在 诸多问题，需要进一步加强和完善。同时，笔者发现还没有文献从政府、行 业和公司三个角度全方位地对商业健康保险的监管和规范发展问题进行研 究。因此，在借鉴国外的理论和研究方法的基础上并结合我国实际情况对商 业健康保险监管和规范发展的相关问题进行实证分析并提出具体的修改建 议，成为本文的主要研究方法。 第二章主要探讨了我国商业健康保险政府监管方面的相关问题。首先， 明确了政府在商业健康保险监管中的职责，笔者认为其职责大致应当包括政 策制定、协调市场主体关系、监督以及制定相关法律等方面。其次，指出了 我国商业健康保险政府监管应当在市场准入和退出、精算监管、合同条款的 相关规定、财务、行为规范等方面进行改进和完善，并推动和协助有关机构 建立专门的商业健康保险信息系统。在此基础上，笔者以现阶段实施的《健 康保险管理办法》为例，对我国商业健康保险的政府监管提出了具体的改进 建议。笔者建议，在费率监管部分，应当参照国际作法引入最低损失率指标 以保证其费率的合理性，允许长期产品进行费率调整并采取差别费率；对于 合同条款部分，建议在产品性质的界定、健康保险的特殊条款、超额投保和 协调给付以及团体健康保险的相关规定等方面作进一步的完善。 第三章主要尝试解决我国商业健康保险行业自律的相关问题。行业自律 不同于政府部门对保险企业的强制监管，是对保险行业非官方非强制的监控 手段，是政府监管的必要补充。商业健康保险的行业自律除了包含一般保险 行业自律的主要内容以外，还应当注重健康保险行业与其它行业之间，特别 是与医疗服务行业的沟通和协调。在行业自律组织的设立上，我国是由保险 行业协会承担整个保险行业的自律工作，而健康保险的自律工作还存在诸多 需要改进和完善的地方。笔者认为，保险行业协会还应当在健康险产品合同 条款格式标准化工作上再接再厉，出台更多的行业规范，并加快疾病表的编 2 制，大力开展健康保险专业