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奥巴马医改法案的冷思考 ■文／叶明 美国参议院在当地时间2009年 l2 月 24 日，以60票赞成 ，39票反对通 过了总统奥巴马的医疗改革法案。 奥巴马医改法案从设立的 目标上 看，符合福利拓展、成本控制和效率提 高三项原则。医改法案通过拓展医疗保 障覆盖面来提升美国社会的整体福利， 尤其是中下收入阶层的医疗福利水平； 通过开征新税及在现有的医疗体系中引 入竞争的方式，达到医疗支出成本控制 及效率提高的 目标。 从政策制定的视角上看，该法案是 值得期待的。但是从政策执行的角度看， 医改法案可能在未来执行的过程中遇到 一 些障碍。例如，开征新税困难重重， 根据参议院通过的医改法案文本，美国 政府将对保费超过 8500美元的个人保 单和保费超过2．4万美元的家庭保单征 由于涉及面广泛，受到美国各阶层普遍 医疗保险制度改革，目前 收 40％的税，而根据众议院通过的医 关注。 起由城镇职工基本医疗保 改法案文本，政府将向富裕阶层收税， 其次，欧洲国家 目前正困扰于全民 基本医疗保险、新型农村 这在当下金融风暴的影响还未完全消除 福利带来的政府支 出急剧上升的尴尬境 乡医疗救助共同组成的基 之际，可能遭到美国富裕 民众的反对 。 地 ，而美国的医改法案提 出了削减政府 系。医疗保险的保障范围臣 笔者就医改法案的福利改进之处进行探 支出，减少政府赤字的路径。按照 目前 但是运行中出现了一些困： 讨的同时，也将基于保险的视角，研究 通过的医改法案，美国政府将通过开征 间差异及流动性 问题。美l 医改法案实施过程 中对美国医疗保险体 新税的方式转移政府在医疗费用上面临 终能否实现全民医保，同I 系可能产生的影响，主要包括医疗保险 的压力。美 国政府每年在医疗保险中投 体系实现富有成效的运作： 承保、理赔、欺诈及道德风险等。 入约 2万亿美元，占美国GDP的 l7％ 借鉴的。 以上。根据美国预算委员会预测，美国 福利改进吸引眼球 全民医保增大承l 政府 的医疗开支每年增加6．2％。庞大 奥 巴马医改法案受到美国国内外的 的医疗费用支出使美国政府不堪重负， 美国现行的医疗保险： 广泛关注主要基于以下三方面因素。 而这也正是 目前欧洲社会福利制度面临 邦医疗保险机构、非盈利1 首先，美国目前约有 5000万人 (约 的问题。因此，如果美国医改能取得预 织及商业医疗保险机构共I 占美国人 口总数的 16％)没有享受到医 期成效，或许对欧洲社会有所启示。 2008年底 ，有 1．76亿人f 疗保险福利，医改法案将通过税收优惠 再次，我国目前正在建立惠及全民 主提供的商业医疗保险获j 或者政府买单的方式使 3lo0万美国民 的医疗保险体系。1994年开始 “两江” 约 29％的65岁 以上老年 众纳入医疗保险体系，提升其社会福利。 试点，1998年推进城镇企业职工基本 政府提供的健康保险计划 78 中国社会保障 ·2010年第3期 种医疗保险经营主体，保险经营都要符 于 73240美元 的群体，而不是高风险 方式骗取医疗保险金进行硬欺诈 ；二是 合大数法则，保险费率的厘定须根据保 群体。由于奥 巴马医改法案设立 了未来 通过夸大医疗保险索赔 、虚构治疗单据 险赔付的科学预测。因此，在保险经营 l0年美国政府赤字减少 l320亿美元的 骗取医疗保险金进行软欺诈。 中，风险较高的群体被赋予更高的保费， 规划，因此法案在拓展医疗保障福利和 美 国 目前正遭受严重的医疗保险 以体现风险与赔付相对等的原则，而这 控制政府支出的双重 目标下，将这部分 欺 诈。2000年至 2007年 间，美 国的 恰恰是保险经营公平性 的体现。但是