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脊椎內給藥系統於癌症頑固內臟痛的應用 臺大醫院麻醉部 林志芃醫師 末期癌症患者的頑固疼痛多為內臟痛，其特性是：疼痛部位模糊，不易定位； 疼痛性質多為脹痛、絞痛、悶痛；或疼痛模糊不清難以描述、卻又難以忍受令人 坐立難安。 以最典型的胰臟癌所引發的腹痛及上背部的反射痛為例，雖然可以使用影像 導引內臟神經破壞來止痛，但其效果僅侷限於上腹部及背部，而且神經破壞處置 本身有其風險性。若給予病患口服鴉片類藥物後，不可避免的這些藥物需要經由 腸胃道吸收後進入血液，然後再輸送到中樞神經系統 ，才能產生止痛作用。所以 口服鴉片類藥物可能會 導致嚴重便秘的副作用 ，因而限制了藥物劑量的調整 。 藥理研究顯示經由靜脈給予嗎啡是口服的三倍效力，若將嗎啡遞送到硬脊膜 外腔(Epidural space)則有口服的三十倍效力，若更進一步將嗎啡直接在脊椎腔 (Intrathecal space)內輸注，則有口服嗎啡的三百倍效力。所以脊椎內給藥最 大的好處是可以大幅降低腸胃道相關的副作用 ，例如 噁心、嘔吐、： 腸胃道蠕動 不順、及便秘。 我們會先將暫時性導管置放在硬脊膜外腔 ，以便施予硬脊膜外嗎啡輸注，這 樣的方式很類似產婦施行無痛分娩或胸腹部大手術後使用的硬脊膜外止痛 。藉由 適當的藥物調整，讓 病患獲得良好的止痛。當預計可存活3個月以上的頑固性癌 痛病患接受短暫硬脊膜外嗎啡輸注一週後，若可以降低至少 50-70%的疼痛，即 應考慮是否植入永久性幫浦作為長期止痛之方式。 所謂脊髓腔內嗎啡輸注療法就是將一個永久性導管在影像導引下放入脊髓 腔內的適當位置 (如下圖所示) 。 再將導管連接到肚皮下方所植入之約巴掌大小的微電腦幫浦 。幫浦內儲存的 嗎啡就可以經由導管注入至脊椎腔內。如下圖所示。 術後斷層掃描可以觀察到幫浦本體位於皮下 ，而導管位於脊髓腔內。 從體外的控制器，由醫師處方設定幫浦給予病患需要的劑量。幫浦內儲存的 嗎啡需定期更換，最長期限為 180 天，或依據病情需要而添加或調整。所有更換 補充動作只需於病患體外進行，不用再將幫浦取出。病人只要定期回門診補充藥 量即可，也不必擔心忘記吃藥等問題。 由於止痛效果優良，脊髓腔內嗎啡輸注療法在歐美國家非常普遍，在台灣則 由於健保不給付則仍有待推廣。 然而臨床上我們時常遇到需使用高劑量的病患，例如下圖之胰臟癌病患須同 時使用 10片吩坦尼經皮止痛貼片，健保需支付每三天 5360 元的貼片藥費，且病 患因疼痛控制不佳，亦無法出院，反而造成健保沉重負擔。若換算成等效靜 脈嗎 啡，本病患相當於接受每日 50支嗎啡靜脈 注射，當然會造成嚴重的腸胃道副作 用。實在應考脊椎內給藥系統的方便性 、有效性及其確切之經濟效益。 末期癌症患者的頑固疼痛多為內臟痛，其特性為：疼痛部位模糊，不易定位； 疼痛性質多為脹痛、絞痛、悶痛，是模糊不清、難以描述、卻又難以忍受的疼痛。 以最典型的胰臟癌所引發的腹痛及上背部的反射痛為例，可以使用內臟神經阻斷 止痛。進行方式是病患採取趴臥姿勢，在X 光與超音波導引下將射頻電燒探頭導 引至內臟神經叢所在位置（如圖 1），然後以電刺激確認內臟神經位置並避免傷 及重要運動神經（如圖 2）。給予適當局部麻醉後再以射頻熱凝電燒加上高濃度 酒精將神經叢破壞。約有八成左右患者可立即獲得顯著的止痛效果。 圖一 或 圖二