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围术期凝血功能紊乱的监测和处理 四川大学华西医院麻醉科 罗朝志 人体的止血和凝血功能是一复杂、相互关联、动态的生理过程,它涉及到凝血因子的质和量,各种酶的活性,细胞机制以及血管的完整性等诸方面，以及这些因素间的相互作用。理解正常的凝血过程，凝血功能的调控，病理性凝血障碍发生的原因对于临床上正确地认识和处理凝血功能紊乱是必须的。我们在临床上遇到较严重出血，也应从这几方面去寻找出血的原因。当凝血功能紊乱成为出血的原因时，从伤口边缘的出血不能用电凝或缝扎控制，原不出血的伤口也渗血，无凝血块形成。严重凝血障碍可导致大量血容量丧失，但轻微的凝血功能障碍则可能无明显的临床渗血。 作为一个外科和麻醉医生每天都要面对凝血功能的问题，虽然我们接触的大多数病人凝血功能均能满足手术止血的需要，但一个原发性或继发性的严重凝血功能紊乱，如我们未能正确的监测、估计和处理，导致的结果往往是致命的。 第一节 正常的凝血功能 正常的止血功能需要多种生物学成分的参加与相互作用，这些成分包括血管的完整性，血管内皮细胞功能、血小板功能，凝血因子和纤溶系统。当出血发生时，最初的一系列反应包括局部血管的收缩使血流减慢，血小板粘附，聚集于局部，形成一机械性栓塞。继而血浆凝血因子被激活，经过一系列生化反应，生成凝血酶，后者促使纤维蛋白的沉积，加强了血小板栓的坚固性，达到完全止血。最后，经过有限反应防止凝血酶生成范围的扩大，使止血过程仅限于血管受损的范围内。 根据凝血机制中发生途径不同，凝血分为内源性（血液）凝血系统和外源性（组织）凝血系统。前者仅靠血液中的凝血因子即可完成，不需组织因子介入，而后者由组织因子和一部分凝血因子完成。正常凝血过程分为三个阶段：①凝血酶原形成期，即从出血开始到凝血酶原形成（3～8 min）））?出血发生的时间?出血的频率?出血和外伤有无关系? 有无出血性疾病的家族史?有无严重肝脏疾病史?有无严重营养障碍? 对我们初步判断病人有无凝血功能的异常以及这种异常是遗传性还是获得性的有重要意义。由于许多药物都能抑制凝血功能，准确的用药史是非常重要的，例如，阿斯匹林抑制血小板功能，氯丙嗪、普鲁卡因酰胺延长APTT。仔细的体格检查，也能发现一些有临床意义的体征，比如病人有瘀点说明有血小板质或量的异常;或血管缺乏完整性; 凝血因子缺乏常表现为皮下瘀斑或深部血肿。仔细的询问病史和查体还能发现一些能够导致凝血功能紊乱的伴发疾病，如肝脏疾病、吸收不良和严重营养不良。 第三节 术前常用凝血功能检查及意义 还没有一个单一的实验检查能够完整地反映病人的凝血功能。凝血功能检查项目多，指标繁杂，常常使非血液专科的临床医师迷惑不解。但作为外科或麻醉科医师，主要应了解那些判断有无凝血功能障碍及凝血障碍性质的基本实验和指标，大多数凝血功能紊乱通过以下6个实验都能得到诊断：①外周血涂片，②血小板计数，③出血时间(bleeding time, BT)，④凝血酶原时间(prothrombin time,PT); ⑤激活的部分凝血活酶时间(Actived Partial Thrombplastin Time, APTT )，⑥凝血酶时间(thrombin time, TT)。 术前筛选试验：根据病人的健康状况、有无出血史及手术大小、性质决定检查项目。术前常规凝血功能筛选试验包括以下项目： ① 血小板计数 ② PT和APTT 如手术较大或病史表明可能有血小板功能异常或如PT、APTT明显异常,还应作进一步的凝血功能检查。 ① 出血时间 ② 纤维蛋白原 ③凝血酶时间 一、血小板计数和功能 血小板在止血机制的各个方面均能起到重要的整合作用：在血管破口处粘附、聚集，暂时止血；释放血小板Ⅲ因子,吸引更多血小板粘附、聚集，并激活内源性凝血系统，形成纤维蛋白凝块止血。 1.血小板计数 正常值：100~300×109/L 血小板减少的常见原因： ①骨髓抑制：再障、急性白血病、肿瘤化疗后。②血小板破坏增多：特发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、体外循环。③血小板消耗过多：DIC、血栓性血小板减少性紫癜。④过度血液稀释: 体外循环、肝移植手术；⑤家族性血小板减少,巨血小板综合征。 亳无疑问,血小板计数明显减少将导致凝血功能紊乱。血小板减少和出血的关系并不确定：当血小板计数＞20×109/L,病人在日常生活中常无症状。即使血小板计数＜5×109/L,也仅有不到2%的病人发生自发性出血。对外科病人：当血小板计数＜100×109/L,在做大手术时可能出血较多;在需大量输血的病人, 血小板计数＜50×109/L,术中常发生较明显的出血。外科手术病人比日常生活时对血小板的需求大5~10倍。急性血小板减少常导致外科出血增加,故外科手术前若为急性血小板减少,应输入