.)临床药师参与化疗致患者反复严重腹泻救治的案例经验总结.docVIP

临床药师参与化疗致严重腹泻 271000） [摘 要]多年以来，一批批经过卫生部认证的临床药师逐步走向了临床工作岗位。在实践工作当中，临床药师如何更好的融入临床治疗团队，更好的参与临床用药，发挥自身优势，是很多临床药师关心的问题。笔者在实践工作中曾参与1例化疗致患者反复严重腹泻的救治，将其中的经验与感触与大家分享。 [ 关键词 ] 临床药师；不良反应；迟发性腹泻；洛哌丁胺；奥曲肽 卫生部2002年1月提出要逐步建立临床药师制，2005年和2007年先后启动了“临床药师培训试点”和“临床药师制试点”工作，并在2009年和2010年进行了两项试点工作的总结，提出了新的要求。自2005年以来卫生部共批准50所临床药学培训基地开展临床药师培训工作并于2006年正式启动了临床药师培训工作[1]。多年以来，一批批经过卫生部认证的临床药师逐步走向了临床工作岗位。在实践工作当中，临床药师如何更好的融入临床治疗团队，更好的参与临床用药，发挥自身优势，是很多临床药师关心的问题。笔者在实践工作中曾参与1例化疗致患者反复严重腹泻的救治，将其中的经验与感触与大家分享。 1 病例资料 患者，男，66岁，身高170cm，KPS 80分，体重56kg，既往无重大病史。2010.8.16患者行直肠癌局部根治术（T4N1M1），15日后身体恢复正常，大小便正常。患者因伴有肝脏不可切除性转移灶，且KRAS基因检测为野生型，于2010.9.27始接受西妥昔单抗联合FOLFIRI方案化疗，具体为西妥昔单抗（德国默克，106791）500mg/m2静脉滴注 d1 +伊立替康（澳大利亚辉瑞制药，EK78A）180mg/m2静脉滴注d1+亚叶酸钙（ 江苏恒瑞医药400mg/m2静脉滴注d1+氟尿嘧啶（上海旭东海普药业有限公司，100508）400mg/m2静脉推注d1+氟尿嘧啶2400mg/m2 d1 维持46小时静脉泵入，每14日重复。 2治疗过程 第一周期治疗期间患者出现Ⅱ度呕吐；第7天大便次数增多（4次/d），未出现水样便，未特殊处理，2日后大便恢复正常；第9天面部、躯干出现痤疮样皮疹，无瘙痒。 临床药师药学监护点： 呕吐是大多数化疗方案所共有的不良反应，患者首次出现Ⅱ度呕吐，可检视止吐措施是否完善，如完善可暂不做调整，继续观察病情变化，如有加重可考虑换用其他5-HT3受体阻滞剂或加用皮质类固醇激素[2-3]。 2.患者出现大便次数增多，但未出现水样便，无需特殊处理，但应警示患者，如一旦出现异常肠蠕动或水样稀便应立即服用洛哌丁胺，用法为：首次4mg，后每2h服用2mg，每日不宜超过16mg，连续使用不超过48小时。 3.患者面部、躯干出现痤疮样皮疹，无瘙痒，是西妥昔单抗的不良反应，可视其严重程度，轻者无需特殊处理，严重者可以硼酸粉湿敷及维A酸软膏外用对症处理。 4.患者第一次化疗，骨髓抑制尚不明显，但仍应密切关注，嘱咐患者出院后按时复查血常规，必要时使用rhG—CSF对症治疗。 第二周期化疗24h后，患者大便次数增多（3次/d），未出现水样便，未特殊处理。5日后患者出现Ⅲ度腹泻，为水样便，考虑为伊立替康导致的迟发性腹泻，嘱其服用洛哌丁胺（西安杨森制药，101014999），首次4mg，后每2h服用2mg，每日16mg。但2日后患者腹泻症状未改善，开始静脉滴注左氧氟沙星注射液（浙江医药股份有限公司新昌制药，101125）0.6g qd，预防感染；泮托拉唑注射液（扬子江药业集团40mg ivdrip qd、奥曲肽（北京诺华制药，50090A）0.1mg ih q8h抑制消化道腺体分泌，同时给予患者静脉补液等营养支持治疗；但3日后患者仍Ⅲ度腹泻，且大便隐血阳性；嘱患者禁饮食，行全静脉营养，奥曲肽改为0.6mg维持24h静脉滴注；12h后患者未再出现腹泻；2日后患者大便隐血阴性，停用上述抑制腺体分泌、抗感染及其他注射用药物，且开始进食。期间患者还出现Ⅱ度白细胞降低、Ⅱ度低血钾，接受升白、补钾治疗后恢复。因患者身体状况差，原治疗计划推迟7日。 临床药师药学监护点： 患者化疗5日后出现Ⅲ度腹泻，为水样便，考虑为伊立替康导致的迟发性腹泻，服用洛哌丁胺2日后腹泻症状未改善。此时临床药师与医师沟通，如继续使用洛哌丁胺，可能会致患者肠梗阻，应换用其他止泻药物。医师综合考虑后采纳临床药师意见，换用抑制消化道腺体分泌药物奥曲肽，用法为0.1mg ih q8h，同时给予抗炎、补液等对症治疗。3日后患者仍Ⅲ度腹泻，临床药师重新检视用药情况，考虑有文献记载奥曲肽的用法影响腹泻的缓解时间，对Ⅱ级以上化疗相关性腹泻患者更适合奥曲肽静脉持续滴注的给药途径[4]。再次与医师沟通后，奥曲肽改为0.6mg维持24h静脉滴注；同时禁饮食，行全静脉营养，12h后患者未再出现