神经病理性疼痛的诊疗.pdfVIP

Modem PracticalMedicine，February2010，Vo1．22，No．2 ·126 · 神经病理性疼痛的诊疗 樊碧发 【中图分类号】 R614 【文献标志码】 C 【文章编号】 1671．0800(2010)02．0126—04 由周围和／或中枢神经系统原发和／或继发性损 交感神经可在一定程度上缓解 中枢性疼痛。 害、功能障碍或短暂性紊乱 (transitoryperturbation) 1．2 脊髓损伤后疼痛 脊髓系统的损伤，不仅表现 引起的疼痛 ，称为神经病理性疼痛 (neuropathic 为感觉、运动机能的丧失，在很多情况下均会伴发顽 pain)，是以白发性疼痛(spontnaeouspain)、痛觉过敏 固而剧烈的疼痛 。常见的原因有脊髓外伤、血管病 (hyperagesia)及异样疼痛 (allodynia)为主要临床特 变、脊髓空洞症、多发性硬化、感染及脊髓振荡等。 征的疼痛综合征。迄今为止，神经病理性疼痛的发 1-3 外周神经损伤后疼痛 外周神经受到损伤、感 病原理还不十分清楚，临床上也缺乏较为满意的治 染、中毒和代谢紊乱等侵袭后，均会造成神经纤维的 疗方法。本文就神经病理性疼痛病因、病理以及临 病理学改变，从而引发剧烈的疼痛。这种外周神经 床治疗进展作简单介绍。 纤维因遭受损伤等因素产生的病理学变化，对中枢 神经会产生长时而严重的影响。如中等程度以上的 1 病因病理 疼痛刺激，若不能很快消除，72h后将会在中枢神经 1．1 颅脑损伤性疼痛 疼痛广泛涉及到脑内各种结 系统的相应代表区域 内产生特异性病理改变。 构及其之间复杂的相互网络作用。在脑内的某些区 在正常情况下，中枢接受的传入活动有些具有 域，尤其是脑干网状结构和大脑皮层，对疼痛信号的 兴奋效应，有些具有抑制效应，这两者之间存在着一 传递具有极强的抑制作用，而边缘系统也在很大程 种微妙的平衡关系，并接受中枢的调控。当这种关 度上参与了疼痛的体验。脑内结构的受损(如外伤、 系失调时，则有可能使正常的感觉系统迅速转化为 感染、肿瘤、出血及梗死等)及功能的失常，常常构成 致痛模式，表现为应该成为正常的感觉而出现剧烈 了顽固性神经病理性疼痛的中枢病因。一般来讲， 的痛感。这种情况被称之为即时性效应。 脑 内血管病变(梗死或出血)通常出现某些特殊体征， 外周神经损伤后还会引起中枢神经的慢性形态 如运动、语言及感觉功能的障碍。当在脑的中央部 学、化学性及生理学等变化。如切断外周神经后，在 发生血管病变时，尤其在丘脑部位发生损伤，将会出 数天到数月在脊髓甚至脑水平出现传导功能发生改 现非常复杂而剧烈的疼痛，通常被称为丘脑综合征。 变，并在中枢相关区域可以见到变形的神经纤维。由 病理改变经常累及下丘脑、皮质下纤维束以及部分 感觉神经组成的背根神经节可合成很多化学物质， 边缘系统结构等丘脑周围结构。大量的研究表 明， 如多种肽及其受体(受体)、酶(NO合成酶、酸性磷 外周神经损伤可引起脊髓及脑干等 中枢神经系统的 酸酯酶)及P物质等，对调控疼痛具有重要的意义。 改变。而脑内的损伤也可触发一系列可扩布的远隔 外周神经受损后这些物质的产生及释放均会受到影 部位变化，即脑损伤也可引起低位神经系统甚至外 响。当神经传导功能正常时，兴奋冲动到达脊髓时 周神经系统的改变。有实验表明，异样疼痛与交感 会激活多种抑制过程，包括感觉传入纤维的突触前 神经对感觉神经的作用有关，故反复多次阻滞外周 抑制，这种抑制性反馈作用在神经受损后消失。与 作者单位 ： 卫生部中日友好医院，北京 100029 此同时与外周离断的脊髓神经细胞，将对相邻的甚 作者简介： 樊碧发(1962一 )，男，主任医师，教授，博士生导 至是远位的其他传入信息产生反应 。例如切断背根 师。现任卫生部中日友好医院疼痛科主任，全国疼痛诊疗研究中心 神经节的中枢一端，将会导致所有的神经纤维变性， 主任，美国纽约州立大学客座教授。中华医学会疼痛学分会候任主 任委员，北京市医学会疼痛专业委员会名誉主任委员，《中国疼痛医