參加全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案試辦計畫申請書.docVIP

全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案申請書 本院所申請參加全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案，並同意遵照 本方案內容及相關健保法規之規範。 此致 行政院衛生署中央健康保險局 申請資料 醫事機構名稱及代號： 醫事機構負責人： 醫事機構地址： 本計畫聯絡人： 聯絡電話： 個案管理人： 參加行政院衛生署「糖尿病共同照護網」院所　□是　□否 檢附資料：相關醫事人員資料及認證書面資料影本 醫事機構章戳 中 華 民 國 年 月 日糖尿病醫療照護團隊資料表(請依轄區業務組要求修訂或補充) （請填具現行所有照護團隊人員資料） 序號 新增人員或 展延註記 職 稱 姓 名 身分證字號 專 / 兼任 (如為兼任,請填具支援期間) 專科醫師資格及照護網認證資格 專科醫師別 縣市照護網認證字號 醫事機構名稱及代號： 註：1.請填具現行所有照護團隊人員資料，其中為本次報備之「新增人員」或「展延證書」者，請另標示「新增」或「展延」以利作業。 2.新增人員，請檢附相關證書影本（如：醫師專科證書、護理證書、營養師證書、有效期限內之縣市糖尿病照護網認證證書）。 3..衛生教育人員，如係兼任，請檢附衛生局核備函。 4..報備縣市糖尿病照護網認證證書展延者，請檢附展延後照護網證書影本。 （醫療院所印章） （負責醫師印章）