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首营企业审批表 编号： 填表日期： 企业名称 类别 医疗器械生产企业□ 医疗器械经营企业□ 拟供品种 详细地址 邮政编码 E－mail 传真 联系人 联系电话 许可证 许可证名称 许可证号 企业名称 负责人 生产范围 有效期至 年 月 企业地址 发证机关 营业执照 企业名称 注册号 法人代表人 经济性质 注册资金 经营范围 经营方式 企业地址 发照机关 质量认证编号 有效期限 业务部门意见 负责人： 年 月 日 质量信誉 实地考察结论 考察人： 年 月 日 审核意见 质量管理部负责人： 年 月 日 审核意见 同意作为合格供货方 不同意作为合格供货方 总经理/主管副总经理： 年 月 日 首营品种审批表 编号： 条码： 填表时间: 年 月 日 器械名称 型号/规格 单 位 生产企业 质量标准 注 册 号 包装量 /件 有 效 期 年 储存条件 □常温 □阴凉 □冷库 物价批文 零 售 价 元 批发价 元 采购价格 元 □是 □否 印有规定的标识 □有 □无 条 形 码 □有 □无 商 标 产品适用范围 联 系 人 公司电话 手 机 联系地址 邮 编 必备资料 （加红章） 1、生产企业（经营企业）营业执照、医疗器械生产企业（经营企业）许可证 □有 □无 2、医疗器械注册证 □有 □无 3、医疗器械质量标准 □有 □无 4、医疗器械样盒、标签、说明书的实物与批文 □有 □无 5、医疗器械省市检验报告书和厂方检验报告 □有 □无 6、价格最新批件 □有 □无 7、商标证书 □有 □无 8、医疗器械产品合格证 □有 □无 9、供货方送货单 □有 □无 10、 □有 □无 医疗器械包装、标签、说明书等上的名称、型号、规格、生产企业、注册号、生产批号、生产日期、有效期等标签内容是否完整、表达方式是否符合规定、并一致。 □是 □否 采购员意见 质管部意见 主管领导终审 □ 首次市场需求 □ 供应商变更 □ 换新包装 □ 补充： 采购员： 时 间： □ 资料真实，符合规定，可以购进 □ 资料、医疗器械不符合规定， 不得购进 □ 补充： 质量负责人： 时 间： □ 同意购进 □ 不同意购进 审批人： 时 间： 售后服务记录 服务时间： 年 月 日 服务单位 联系人 服务单位地址 联系电话 产品名称 注册号 供货单位 单 位 数量 型号/规格 生产批号 效期 售后服务内容 签名： 年 月 日 质量问 题或使