抑郁症状筛选量表.docVIP

抑郁症状筛选量表 研究号： 被试姓名： 年 月 日 病房科别1 填表日期 评定者编号 评定次数 性别2 民族3 年龄 读书年限 婚姻4 居住方式5 工作现状6 医疗来源7 居住在本地的时间 年 月 近一年在一起生活的亲属的总人口数(包括本人) 前述人员全年总的经济收入 元 （如为独居或住集体宿舍，填“01”） 最近一个月住院天数 最近一个月除住院外因疾病或伤害而不能执行日常的工作或活动的天数 近一年住院总天数 近一年除住院外因疾病或伤害而不能执行日常的工作或活动的天数 宗教信仰8 填表所用时间 分钟 信息的可靠性（1～5：最差～最好） 1病房科别 3民族 4婚姻 5居住方式 6工作现状 7医疗来源 8宗教信仰 1=内科 1=汉族 1=从未结婚 1=独居 1=农民/渔民/牧民 1=自费 1=无 2=外科 2=其它族（说明 ） 2=已婚 2=集体宿舍 2=工人 2=合作医疗 2=天主教 3=妇产科 3=再婚 (如，学生、军队宿舍等) 3=行政管理人员 3=公费医疗 3=基督教 4=儿科 4=同居 3=与亲属同住 4=专业技术人员 4=商业保险 4=佛教 5=中医科 5=分居/离婚 8=其他（说明 ） 5=私营业主 5=医保 5=道教 8=其它（说明 ） 6=丧偶 6=服务人员 8=其他 6=伊斯兰教 8=其他（说明 ） 7=临时工作 （说明 ） 8=其他（说明 ） 2性别 8=离退休/病退 1=女 10=无业/失业 2=男 11=学生 12=家庭妇女 88=其他(说明 ) 注：本问卷由调查员读给被试听，然后按被试的回答在问卷上圈出相应的答案。 最近几个星期你认为你的躯体健康状况是 优秀 良好 好 一般 差 最近几个星期你认为你的心理健康状况是 优秀 良好 好 一般 差 最近几个星期你认为你躯体和心理总的健康状况是 优秀 良好 好 一般 差 在过去任何时候您因精神或心理问题向哪些人 寻求过帮助（如寻求过几种帮助可同时标出） 从未 求助过 亲 属 朋友 同事 中 医 普通 西医 心理/精神 科大夫 巫 医 其 它 过去任何时候您因精神或心理问题住过院吗？ 是 否 注:“1”代表无，“2”是阈下，“3”代表阈上或是。请按顺序提问，如果某一大项内后边的小项的答 案为3，不应该更改前边小项的答案。如被试承认某一症状存在，应让他描述。决定症状的得分 时仅要考虑被试所描述现象的轻重程度，而不要考虑持续时间的长短。被试描述的现象超过正常范 围但还达不到抑郁症状的严重程度时应评为“阈下”（圈“2”）。 现在我想询问您近一个月内情绪方面的问题： 1.1．(a1) 近一个月内，您是否觉得忧郁或情绪低落？ 1 2 3