【精品】课件---急性心肌梗死的心电图演变.ppt

哈尔滨医科大学第一临床医学院 急性心肌梗死的心 电图演变 主讲：梁兆光 一、前言AMI定义（defination）： 急性心肌梗死(AMI)系由于各种原因(主要是动脉粥样硬化)造成的冠状动脉急性闭塞，使其相对应的心肌因严重而持久的供血中断发生局部缺血、损伤、坏死 ，产生一系列特征性心电图改变及心肌酶谱变化。最新研究结果表明，病理上90％以上的急性心肌梗死是在冠脉病变基础上有血栓形成，少数亦可由出血、栓塞及痉挛等因素造成。 影响心肌梗死心电图改变的因素 心肌梗死心电图的改变涉及3个方面的问题 心肌损伤的程度（穿壁与非穿壁） 缺血和梗死的部位 缺血的时期（超急期、急性期、演变期及恢复期）。 心肌梗死心电图必须解决以下几个新课题： 随着冠状动脉成形术和溶栓疗法的广泛开展，心肌梗死心电图必须解决以下几个新课题： （1）极早期（症状发作6一12h内）诊断 （2）梗死相关冠状动脉的确定 （3）再梗死的诊断和鉴别诊断 （4）冠状动脉再通的诊断 （5）心电图定量估测梗死范围和左心室功能等 心电图诊断心肌梗死的优缺点 常规心电图诊断心肌梗死 有较高的特异性和敏感性 无创检查 方便迅速，能多次重复 局限性 在极早期诊断，多支血管病变的冠状动脉定位、透壁性和非透壁性梗塞的鉴别等都有相当的困难。 二、冠状动脉（coronary artery）解剖 冠状动脉是升主动脉的分支，其中左冠状动脉发自主动脉窦左后窦，右冠状动脉发自主动脉窦前窦，是心脏的营养动脉。 冠状动脉的心脏血液供应分布 左冠状动脉前降支(LAD)营养左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌。 左冠状动脉回旋支(LCX)供应左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房、房室结。 右冠状动脉(RCA)供应左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、后间膈和右心室、窦房结、房室结。 三、冠状动脉狭窄、闭塞的心电图演变 实验性心肌梗死证实了冠状动脉被钳夹后随着血流阻断的时间由几分钟延长至几十分钟的过程中，病变由轻至重产生三种类型的心电图图形及其形成机制。 急性心肌梗死心电图图形的产生 心肌梗死心电图的特征性改变 心肌梗死产生除极和复极两部分心电图变化 实验性心肌梗死模型已证实钳夹冠状动脉阻断血流几分钟后T波倒置，如放松可恢复 若继续阻断20min，则ST段拾高，T波倒置减轻，与ST段形成“单向曲线”，如放松仍可恢复。电子显微镜下有细胞缺氧改变 持续阻断2h后R波减低以至消失，形成QS波，24h后检查细胞坏死 病理性Q波 异常Q波或病理性Q波的确定为间期大于或等于0.04s，Q波的幅度超过随后R波的25％。 异常Q波的标准不能用于Ⅲ和aVR导联，这些导联正常人亦会有深而宽的Q波。aVL导联异常Q波需大于或等于0.04s，或大于50％的R波幅度，并伴直立P波才能认为异常。 典型的急性心肌梗死应为Q波形成的坏死型改变、ST段抬高形成的损伤型改变和T波倒置形成的缺血型改变的联合心电图图形。Q波形成的机理，有腔内电位理论和向量理论两种理论 向量理论 Grant在1954年提出，任何导联的Q波提示心室初始除极综合向量在该导联的方向为负，心肌梗死的Q波系由于缺血损伤所致心肌初始向量的丧失。 典型急性心肌梗死动态心电图演变 1、缺血型 表现为T波倒置，系由于心肌轻微受损影响了复极过程，供血恢复后可以变为正常。 2、损伤型 表现为ST段上升或单向曲线，系由于心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤电流” ， “收缩期损伤电流”，或“除极波受阻”。但它仍属细胞内超微结构的改变，是可以恢复的。 3、坏死型 表现为Q波及QS波形成，系由于心肌缺血极为严重而产生坏死，不能除极。这时临近电极上的心电图只是反映对侧正常心肌除极向量。坏死型的心电图改变，一般不再恢复正常。 四、典型心肌梗死诊断条件 （1）有明确病理性Q波或QS波，ST段抬高呈弓背状向上的单向曲线，心内膜下心肌梗死表现为ST段降低或抬高，T波深宽对称倒置。 （2）有心肌梗死图形出现的导联能提示梗死的部位 （3）有明确心肌梗死图形的演变过程 （4）有急性心肌梗死的临床表现，同时血清心肌酶学的增高 五、 Q波性心肌梗死需要具备的条件 （1）梗死的直径大于20~25mm （2）梗死的厚度大于5~7mm，累及左室壁厚度的达50％以上 （3）梗死的部位。即使梗死面积足够大，梗死区必需是在心室除极起始40ms处，才会引起典型的Q波 六、心电图对Q波性心肌梗死的定位诊断 左心室Q波梗死的定位诊断标准 根据心肌梗死的解剖学关系和心室造影及心肌灌注显像，心电图诊断左心室梗死传统上划分为几个部位。 1)前间壁心肌梗死：QS波见于V1~V3联或其中一部分，有时可扩展到V4导联 2)前(上)壁心肌梗死：rS波在V1导联，随后异