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肺 炎 pneumonia 青岛大学医学院附属医院呼吸科 杜 建 新 第一节 肺炎概述 定义:肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物﹑理化因素﹑免疫损伤、过敏及药物所致。其中细菌性肺炎最为常见。 流行病学:门诊肺炎病死率1%-5%,住院病死率为12％,ICU为40％ 。 病因及发病机制 发病取决于:病原体和宿主因素。 社区感染途径: 空气吸入 血流播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌误吸 医院感染途径：除上述还有胃食管返流 及人工气道吸入 分 类 解剖 病因 环境 分 类 解剖分类: 1.大叶性（肺泡性）:　　　 病原菌 肺泡 Cohn（科恩）孔 其他肺泡扩散 肺段或肺叶。 X线为肺段或肺叶实变阴影。多为肺炎链球菌。 2.小叶性（支气管性）: 病原菌 支气管 终末细支气管肺泡。常见肺炎链球菌﹑葡萄球菌﹑病毒﹑支原体,等。X线为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影。 分 类 3. 间质肺炎: 以肺间质为主的炎症，累及支气管壁及其周围组织,有肺泡壁增生及间质水肿。由细菌﹑病毒﹑支原体﹑衣原体或卡氏肺孢子虫等引起。 　　呼吸道症状轻,体征少。X线为肺下部不规则条索影可呈网状，其间有肺不张影。 间质肺炎 X线为不规则条索影，网状影，其间可有肺不张影。 病因分类 1、细菌性:肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌﹑甲型溶血性链球菌﹑肺炎克雷伯杆菌﹑流感嗜血杆菌﹑铜绿假单胞菌,等。 2、非典型病原体:军团菌﹑支原体和衣原体。 3、病毒性:冠状病毒﹑腺病毒﹑呼吸道合胞病毒﹑流感病毒﹑麻疹病毒﹑巨细胞病毒﹑单纯疱疹病毒。 4、真菌性:白色念珠菌、曲霉菌、放线菌、新型隐球菌。 病因分类 5、其他病原体:立克次氏体（Q热） 、弓形虫、原虫（卡氏） 、寄生虫，等。 6、理化因素:放射性（放疗） 、化学性（胃酸） 、吸入或内源性脂类物质引起的类脂性肺炎。 环境分类 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia CAP)：院外感染或潜伏期内院内感染。 (1)新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重,并出现黄痰伴或不伴有胸痛。 (2)发热 (3)肺实变体征或湿罗音 (4)WBC10X109/L或4X109/L伴或不伴核左移 (5)X线为片状或斑片状或间质改变,伴或不伴胸水 1-4项中任何一项加第5项,排除其他病 常见病原体为:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体，病毒。 环境分类 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia HAP)：入院后48小时后发生的肺炎。诊断标准： Ｘ线肺部出现新的或进展的浸润影，同时加上下列２个或以上临床征候，可诊断HAP肺炎。 (1)发热超过38℃。 (2)白细胞增多或减少。 (3)脓性气道分泌物。 常见病原体： ①无感染高危因素常见:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌,等 ②有感染高危因素常见:铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌,金黄色葡萄球菌等。 临床表现 症状: 呼吸道症状 咳嗽、咳痰、痰血、 发热、胸痛、等等。 体征: 早期无体征 肺实变有肺实变体征 湿罗音 并发胸水有胸水体征 诊 断 与上、下呼吸道感染区别:以声门为界 区别点在于肺炎有肺实质的浸润 鉴别诊断 需要鉴别的疾病: 肺结核 肺癌 肺脓肿 肺栓塞 非感染性肺浸润 评估严重程度 目的决定收治方式。 肺炎严重性取决于三个主要因素： 局部炎症程度、 肺炎播散 全身炎症反应程度。 重症肺炎标准（美国） 主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数(PaO2/FiO2)≤250; ③多肺叶浸润；④意识障碍定向障碍；⑤氮质血症；⑥白细胞减少；⑦血小板减少；⑧低体温；⑨低血压。 符合1项主要标准或3项次要标准可诊断重症肺炎。 确定病原体 痰:合格的痰标准和判断标准