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580 中国误诊学杂志2010年 1月第 1O卷第3期 ChinJMisdiagn，Jan2010Vol10No．3 【医学论坛】 运行病历质量管理体会 张颖 【主题词】 病案系统，计算机化 【中图分类号】 R197．323 【文献标识码】 B 【文章编号】 1009—6647(2010)03—0580—01 病历是医务人员在对患者的诊疗活动中所形成的资料总 果汇总后交医务部存档 ；医务部不定期抽查科室主诊医师质量 和，是医疗活动的真实记录 ，是一种医学技术档案 ，是医疗纠纷 管理记录，并每月组织各科室质量管理员进行病历互评工作 ， 处理中重要的法律文书。一份高质量的病历不仅要符合国家卫 对存在严重缺陷的病历纳入当月绩效考核 ；质量管理委员会每 生行政部 门的相关要求 ，更要真实客观地记载患者 的诊疗过 季度召开一次质量例会 ，总结近期病历质量存在 问题 ，奖励质 程。运行病历的质量管理一直是环节质量管理 中不可缺少的组 量管理较好的科室，对存在问题 的科室提出批评 。 成部分 ，运行病历 的质量决定着整个病历质量 的优劣 ]。以往 的质量控制中常常注重终末病历质量的控制，进行事后的修改 3 将质量管理融入继续教育 整理，不但违反 了国家的相关规定，而且往往是弓I发医疗纠纷 对运行病历质量检查 中发现 的问题 ，认真总结原因，针对 的导火索。如何更好的进行运行病历质量监控，我院自2003年 存在 问题 ，如个别低年资医师业务水平不高，语言表达能力差， 以来开始通过不断地探索、尝试 ，逐步形成 了 自己的运行病历 责任心不强等问题，有针对性地安排继续医学教育 内容 。每季 质量管理模式 。 度一次医疗安全会 ，将本院及其他医疗机构发生 的医疗纠纷认 真总结 ，实事求是的把存在 的问题摆 出来 ，并聘请法律顾 问及 1 健全组织 ，明确职责 专家讲解病历书写质量在医疗纠纷 中的地位 ，使全体医护人员 医院设有质量管理委员，各系统设有质量管理主任 ，科室 都清楚病历质量 的重要性 。个别低年资医师业务水平不高，主 设有质量管理小组和质量管理员，形成 了三级管理网络 。由质 要是 由于他们刚刚走上临床工作 岗位 ，实际工作能力不强，医 量管理委员会负责根据 病《历书写基本规范》(试行)、《医疗事 院要求科室主任及主诊医师在每周的科内业务学习时有针对 故处理条例》等相关法规 ，制定医院病历书写制度及具体要求 性的安排教育内容，尽快提高他们的业务水平；每年两次进行 并下发全院，统一书写模式，规范各级医师查房 内容及要求 ，让 病历书写展评 ，对优秀者给予奖励 。 病历质量监督检查成为上级医师查房的一项重要 内容，做到标 通过几年来 的管理实践，我院病历书写质量有 了明显的提 准一致 ，内容具体 ，使全院医护人员明确要求和标准 。 高，质量管理体系 中的每一个环节都直接影响到医疗服务质 量0]，病历质量的提高带动 了医疗质量 的提升 ，在近年来开展 的 2 规范化管理，常态化运行 医院管理年活动检查 中均取得 了优异的成绩 。 质量管理不能流于形式，各级管理组织定期开展工作。各 科室主诊医师负责本组住院医师的病历书写质量 ，及时检查病 【参考文献】 历质量，对存在的问题做好登记并监督改正；系统质量管理主 [1] 吴秀兰．对病历终末质量监控的看法[J]．中国病案．