当降压药遇上糖尿病肾病.pdfVIP

糖尿病临床 2014年12月 第8卷 第12期 Diabetes World,Dec 2014,Vol 8, No.12 565 doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2014.12.006 药海导航 当降压药遇上糖尿病肾病 《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》指 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 出，“降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保 护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因 ARB通过双重方式降低血压，其一是阻断血 素。”当面对糖尿病肾病患者时，肾功能的改变可 管紧张素Ⅱ（AngⅡ）与血管紧张素Ⅱ 1型受体 能会增加降压药物的药代动力学，因此在药物选择 (AT1R)结合，从而直接或间接抑制血管收缩，减 和剂量调整上需要考虑更多。 少血管加压素和醛固酮释放，减少肾脏水钠重吸 收；其二是促使AngⅡ与AT2R结合，使血管舒 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 张，抑制细胞分化生长，抑制钠水重吸收和交感神 经活性。氯沙坦在肾功能不全患者中无需调整剂 ACEI主要药理作用是抑制血浆及组织中的血管 量，缬沙坦在肾功能减退的大部分患者中都无需调 紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少血 整用药，但在严重肾功能不全患者中用药经验不 管收缩和醛固酮的分泌。在用药过程中需要注意观 足，应谨慎用药。替米沙坦及坎地沙坦在轻中度肾 察患者肾功能及血钾的变化，对伴有肾动脉狭窄的患 功能不全患者中无需调整用量，重度肾功能不全患 者要慎用或禁用。有报道显示该药物在妊娠早期可能 者禁用。厄贝沙坦在肾功能不全及血液透析的患者 对胎儿有害(新生儿急性肾损伤、肺毒性作用、先天 中可能需要调整剂量。 心血管系统畸形、中枢神经系统畸形、肾脏畸形、头 颅发育不全等)。培哚普利在糖尿病及肾功能减退患 钙拮抗剂（CCB） 者中无不良代谢作用，但在透析中可被清除，中重 度肾功能损害患者应根据肾小球滤过率变化调整剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫 和维拉帕米能 量，起始剂量2mg/d，最大剂量不超过8mg/d，在 够减少蛋白尿；二氢吡啶类钙拮抗剂能维持和增加 透析患者中培哚普利清除率同肾功能正常患者。卡 肾血流量，改善Ccr和GFR；可以抑制内皮素对肾脏 托普利在肾功能严重减退患者中应谨慎使用。贝那 的影响以及预防肾脏肥大。国际拜新同抗高血压干 普利的药代动力学和生物利用度在轻中度肾功能不 预研究(INSIGHT)证明，与利尿剂相比，硝苯地平胃 全中不受影响，重度肾功能不全患者需减量，透析 肠控释系统能显著提高肾小球滤过率，保护肾功 对贝那普利的浓度无影响，透析后无需补充药物。 能。一般认为，CCB延缓高血压患者的肾功能进展 雷米普利在中度肾功能不全患者中需减量，且不能 的机制，主要是通过降低血压减轻了体循环对肾小球 应用于聚丙烯腈或甲基烯丙基硫化钠高通量滤膜或 内压力的传导，从而改善肾小球内高滤过、高灌注状 血液透析。福辛普利在肾功能不全患者中应减量或 态。在肾功能受损时，长效钙通道阻滞剂无需减低剂 停药，它在透析中不可清除，但在高流量透析膜进 量，尤其适用于合并冠心病、肾动脉狭窄、重度肾功 行血液透析时较易引起类过敏反应。赖诺普利在严 能不全、存在ACEI或ARB使用禁忌的患者。 重肾功能不全患者中半衰期可达40小时以上，可在 CC