小儿急性低氧性呼吸衰竭多中心临床流行病学与研究.pdf

墓呈盘鲎盗±堑壅生生些迨圭=二主圭垫璺 小儿急性低氧性呼吸衰竭多中心临床流行病学研究 博士研究生： 胡晓光 导 师： 孙波教授 中文摘要 背景 急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)是指由心源性因素之外的各种肺内外因素所 致肺实质病变导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭，是急性肺损伤(ALI)及急 性呼吸窘迫综合征(AlmS)的主要临床特征。小儿AHRF是儿童重症监护室 (PICU)病儿常见的住院及病死原因。 自ARDS在1967年首次被报道以来，它一直是国际危重症医学界关注的焦 点。针对ARDS人们作了大量的临床研究，特别是1994年美欧联席会议(AECC) 对ARDS的新定义颁布之后各国成人医学界进行了许多干预性对照临床研究。 尽管在一些对照研究中，ARDS病死率已降到25％．30％，但由于此类研究纳入 的病人具有明显的选择性，剔除了部分具有高病死风险的病人，所以其病死率并 不能代表目前AHRF病死率的实际情况。新近的临床流行病学调查报道ARDS 的病死率仍高达60％。 到目前为止，小潮气量肺保护性通气策略是唯一经临床研究证实能降低 ARDS病死率、改善病人预后的干预手段。其余干预手段如激素治疗、高呼气末 气道正压(PEEP)、俯卧位通气等均还没能获得能改善病人预后的确切研究证据。 液体控制、吸入一氧化氮(iNO)治疗虽然能改善病人肺功能、改善氧合，但以 上改变亦未能最后转化成病人预后的明显改善。由此，人们不得不反思，是不是 对该危重症的流行病学、病死风险因素及病程等特点了解还不够，以至干预研究 的设计及数据分析出现了偏差，不能得出与研究假设对应的有价值的结果。所以， 重新或更深入地认识该危重症的流行病学特点就显得格外重要。 的流行病学研究主要集中在成人，较少有小儿的资料。目前仅有的几个d,JL AHRF的研究显示：d,JLARDS在PICU的患病率在0．7．4．2％左右，病死率在 复呈盘鲎竖±堑窒垒生些坌塞=二土塞擅墨 20．75％左右。同时，该危重症也消耗了PICU大量的人力及经济资源。约2％的 ARDS病人占用了PICU8％的总住院日，ARDS病死数占PICU病死者总数的 33％。不过，以上研究资料均来自发达国家，目前还没有可用的发展中国家的资 料。由于国内的危重病医学起步较晚，目前为止还没有可用的d,JLAHRF的大 型流行病学资料。 有鉴于此，2000年后复旦大学儿科医院呼吸与危重病实验室相继牵头组建 了国内成人ARDS协作组及4,JLARDS协作组，先后完成了3个ARDS多中心 前瞻性临床流行病学研究。结果显示，ARDS在我国成人重症监护室(ICU)里 发生率为2％，病死率70％左右，主要病死原因为多脏器功能障碍(MODS，60％)。 在PICU中，ARDS的发生率为1．4％左右，病死率61％．71％；d,JLARDS的首 要原发病是肺炎(56％)，其次是脓毒症(28％)，但脓毒症病人更易发生ARDS。 肺炎患儿中，发生ARDS者病死率远高于未发生者；在脓毒症病人中也是如此。 同时该研究还显示，机械通气病人主要采用压力控制(PC)模式通气，仅4例 用容量控制(VC)模式，基本没有采用小潮气量肺保护性通气策略。 经过以上3次研究我们对ARDS在我国成人及小儿ICU中的流行病学特点 有了一个初步的了解，但仍有一些问题有待阐明：在我国PICU中，AHRF的发 生率、病死率及与ARDS的关系；经过该次研究后PICU中ARDS病人的呼吸治 疗状况有没有改善?ARDS的发生率、病死率有没有发生变化?ARDS病死率的 变化与通气策略的变化之间存在什么样的关系?在我们2004年的研究中，病例 入选时的氧合指标并没有显示出与d,JLARDS病人预后的相关性，在AHRF病 人中是否仍是如此?经过2004年的协作研究后，协作单位的依从性及方案执行 的一致性如何? 针对以上问题，本研究在全国性d,JLAImS协作组的基础上，组建了d,JL AHRF协作组。在协作单位PICU中再次开展了前瞻性多中心流行病学研究。籍 病死率的变化及影响因素；进一步提高协作单位对多中心研究的方案执行依从性 及质量控制的能力，并开展针对AHRF及ARDS的临床干预性治疗研究，为将 来开展符合国际标准的多中心随机对照干预研究奠定基础。 目的 调