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心律失常治疗理念的新转变 吉林大学第二医院 杨东辉 内容提要 心房颤动 室性早搏 恶性室性心律失常 靶向治疗 上游治疗 中药治疗 介入治疗 房颤治疗的新理念 “三降三升”的治疗目标: 指降低死亡率、住院率和脑卒中率，提升患者的生活质量、心功能和活动耐量 正是上述理念的转变，促使房颤治疗的三大策略转变为抗凝、率/律治疗和上游治疗 抗凝治疗减少脑卒中的发生是降低房颤患者死亡率的直接措施，因而抗凝治疗一跃而居治疗策略的首位 房颤治疗的新理念 2010年欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南首次将上游治疗正式确定为治疗策略之一 “上游治疗”这一名词为既往“非抗心律失常药物的抗心律失常作用”的另一名称，其本质为房颤的一、二级预防，包括ACEI、 ARB、他汀等药物，治疗可引发房颤的高危疾病，进而预防新发房颤，同时避免已发生房颤者的房颤复发和病情发展 多项循证医学研究证实，上游治疗可明显降低房颤新发和复发率，延缓病情进展，且可降低心律失常患者的住院率和死亡率 针对原发病的各种预防性治疗策略对其他类型的心律失常也都适用 房颤治疗的新理念 ACEI/ARB–改善房性重构 依那普利降低心功能不良患者总死亡率和房颤发生风险（SOLVD研究） 他汀类 - 抗炎 25268例左室EF≤40%患者接受他汀类药物治疗后,房颤发生率明显下降 不饱和脂肪酸(Ω-3) 房颤治疗的新理念 决奈达隆 新型Ⅲ类抗心律失常药物决奈达隆是不含碘的胺碘酮，美国FDA已批准用于临床 房颤治疗的新理念 抗凝治疗减少脑卒中的发生是降低房颤患者死亡率的直接措施，因而抗凝治疗一跃而居治疗策略的首位 血栓风险评分0－1 阿司匹林 血栓风险评分=2 华法林（INR 2-3） 达比加群（RE-LY ） 利伐沙班 (ROCKET AF) 房颤治疗的新理念 2006年，房颤心室率控制的目标为房颤患者静息心室率为60~80次/分，轻至中度活动后的心室率110次/分 2010年，ESC房颤指南将心室率“严格”控制改为“宽松”控制，即房颤患者的静息时心室率110次/分即可。但要指出，宽松心室率控制策略不适用于心力衰竭和心律失常性心肌病患者的治疗 宽松心室率控制可进一步降低心血管事件发生率，并且可减少抗心律失常药物的联合应用率，从而进一步减少缓慢心律失常性猝死的发生 室性心律失常 以心脏基础分类 —不合并器质性心脏病 —合并器质性心脏病 以预后分类 —良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过速 —潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速 —恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动 室性心律失常 在心肌梗死伴室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处 室性心律失常 抗心律失常药 除了β阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 除β 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用 良性室性早搏 良性室性早搏的确定 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性 常见的起源部位：左右心室流出道、左室间隔 良性室性早搏 良性室性早搏的治疗 首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用Ia类或III类药物 不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果” 良性室性早搏 良性室早需要定期重新评估 室早总数1万次/24小时，可能导致心律失常心肌病 左室室早导致左室增大的可能性更大 起源恒定（特别是单源）可以考虑导管消融治疗 已经有心脏扩大的更应该积极治疗 右心室流出道室性早搏 左心室流出道室性早搏 右心室流出道室早、室速 左室间隔室速 恶性室性心律失常 β受体阻滞剂 作用交感神经受体而非直接作用于离子通道，是惟一能通过减少心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物 对无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，