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第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 评审标准 评审要点 评审方法 4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 4．1．1．1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 【Ｃ】 1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。 1.查看质量管理组织各委员会花名册（含技术职、专业水平等资料），以及质专（兼）职人员情况。记录有关质量活动记录检查考核结果、评价改进措施。至少每活动次并应做到有记录、有评价、有反馈、有改进意见。 评审标准 评审要点 评审方法 4．2．1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 4．2．1．1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 A 【Ｃ】 1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。 材料目录： 1.医疗质量管理持续改进工作方案 1.实地查看医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 2.查看医疗质量管理考核体系及管理流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落实医疗质量考核，有记录。 2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 材料目录： 1医院医疗质量检查情况汇总(危重病人下巡下视记录及分析、总结、反馈) 查看医院≥4次∕年，科室≥1次∕月的质量考核记录，有分析、总结、反馈及改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 材料目录： 1.医院医疗质量检查情况汇总 查看效果评价，同类问题发生率下降或杜绝。 4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 A 【Ｃ】 1．有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。 2．有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。 3．有主管职能部门监管。 材料目录： 1.急诊科等重点部门管理制度 2.医院围手术期等关键环节管理制度 3.医院督导和业务查房记录（急诊科） 1.现场查看医疗质量关键环节的管理标准与措施。 2.查看重点部门的管理标准与措施。 3.查看医务科（处）监管资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。 2．主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 材料目录： 1.医院医疗质量检查情况汇总 2、医务信息 1.随机询问相关人员3-5名对本岗位质量管理标准及措施的知晓情况。 2.随机抽查急危重症、手术、输血及含有有创诊疗操作的病历各5份，核实所制定的标准和措施落实情况。 3.查医务科每季至少一次对各项管理标准与措施的落实情况，有定期检查、分析、反馈和改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 材料目录： 1.医院医疗质量检查情况汇总 2、医务信息 查看效果评价，同类问题发生率下降或杜绝。 4．2．2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 4．2．2．1 根据相关法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 A 【Ｃ】 1．医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。 2．有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 材料目录： 1.医院医疗制度汇编 2医疗安全管理手册（核心制度目录） 3.院内网通知截图 1.查看相关职能科室的医疗质量规章制度，制度与有关法律法规、本院实际的符合情况。 2. 查看核心制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．能够覆盖本院医疗全过程。 2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。 材料目录： 1.医院制度制定与修订的规定 查看相关制度制定、审核、批准、发布等流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对制度能够定期修订和及时更新。 材料目录： 1.医疗制度汇编中有体现 查看连续两年以上的相关制度修订和更新文件。 4．2．2．2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 A 【Ｃ】 1．落实各项医疗质量管理制度，