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贫血诊治的有关问题 山东大学齐鲁医院 陈学良 贫血 临床上常见的由多种不同原因或疾病引起的一种症状，故诊断贫血时应找出病因，针对病因进行诊治，才能取得较好的效果。 一、贫血的定义 外周血中单位容积内血红蛋白浓度（Hb）、红细胞计数（RBC）和血细胞比积（HCT）低于相同年龄、性别和地区的正常标准。 一般认为在平原地区，成年男性Hb＜120g/L、RBC＜4.5×1012/L、HCT＜0.42，女性Hb＜110g/L、RBC＜4.0×1012/L、HCT＜0.37就可诊断为贫血。其中以Hb浓度降低最为重要。同时要注意年龄、居住地海拔高度、血容量变化等对贫血的影响。 二、根据病因的贫血分类 从实验室的角度，可根据红细胞形态特点 分为大细胞性、正细胞性、小细胞低色素性贫血 三类。但更重要的是临床上根据病因和发病机 制分类： 1. 红细胞生成减少： 造血原料缺乏 铁、叶酸及维生素B12等； 骨髓被异常组织浸润 白血病、骨髓瘤、转移癌等； 造血干细胞增生和分化异常 再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等。 2. 红细胞破坏过多： 内源性: 外源性： 内源性: 红细胞膜异常：遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症； 红细胞酶异常：葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏症、丙酮酸激酶缺乏症； 血红蛋白量或质的异常：地中海贫血、血红蛋白病。 外源性： 免疫性：自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫溶血病、药物免疫性溶血贫血； 机械性：人工心脏瓣膜、行军性血红蛋白尿、微血管病性溶血性贫血等； 其他：化学、物理、生物因素及脾功能亢进等。 3、失血： 急性失血后贫血 慢性失血后贫血 三、诊断中应该注意的几点问题 （一）询问病史应注意的问题 详细地询问病史 仔细地体格检查 必要的实验室检查 根据治疗反应动态观察、综合判断 1. 儿童喂养： 随着婴儿的长大，要及时添加副食， 如蛋膏、瘦肉末、波菜泥等,有些年龄稍大 的儿童有偏食习惯，不食鱼肉而蔬菜食谱也 很窄，久之亦可导致贫血。 2. 家族史： 对贫血病人的家族史往往容易忽略，遗传 性球形红细胞增多症，遗传性椭园形红细胞 增多症、地中海贫血、血红蛋白病等都可问 出家族史。对于典型病人不难想到。例如我 省莱州招远这一带农村有HbM病;除此而外， HbE、HbC血红蛋白病在我省也偶可见到，均 可贫血。 曾遇一例女性病人，生活条件优越，但始终轻度贫血，Hb波动在85g/L至96g/L之间，无月经过多史，但久治不愈。后询问祖籍上海，其父生活条件优越，同样轻度贫血；两个孩子其子轻度贫血，其女正常。后经血红蛋白电泳及HbF测定证实为轻型β-地中海贫血。 3. 饮食及营养： 有些老年人患有慢性萎缩性胃炎或肠易激综合征，食欲差，营养吸收不良均可引起贫血。还有的为长期饮白酒而少进食品，包括蔬菜也严重偏食，不进食鸡鱼肉蛋，而只用白菜、咸菜等下酒，久之可出现神经精神症状并有混合性营养性贫血，既有叶酸、VitB12缺乏，又有缺铁性贫血，严重者可能误诊为“红血病”，详细询问病史可作为诊断的重要依据，凡有酱油色尿史而进展迅速的贫血都应联想到溶血性疾病。 4. 贫血发生的缓急： 慢性贫血的发生可由多种原因引 起。凡是贫血发生急骤者要注意以下 几点： ①失血： 外伤性失血引起贫血是不言而喻的。以黑便为主的消化道出血不一定引起病人的注意。曾有一例多颗粒早幼粒细胞白血病患者在治疗过程中突发血红蛋白下降，心慌、气短、休克，但查不出出血病灶，最后翻身检查背部如水囊状大片皮下血肿，但皮肤颜色正常，不易发现，后经实验室检查为DIC所致出血。 ②急性血管内溶血： 这种溶血可导致病人急剧性贫血，因为大量红细胞可在血管内破坏掉，可在短期内导致重度贫血。这种溶血多伴有明确诱因，以化学药物为多，比如因感冒服用解热止痛药、磺胺类药等，因自身免疫抗体破坏红细胞而致急性血管内溶血。若为G-6-PD缺乏在服化学药物或食用蚕豆时可诱发急性溶血，若为不稳定血红蛋白在轻度病毒、细菌感染或服用化学药物时可急性溶血伴有黑尿。这些，询问既往发作史及酱油尿史可予鉴别。 ③化学毒物接触引起急性再生障碍性贫血： 临床上曾诊治了一批病人，居住在同一涂料装修过的房间，而涂料含有大量的苯类化合物，空气中挥发气体超过正常几十倍，而后先后集体发病。面黄、乏力、皮肤出血点，查血象、骨髓象符合急性再障。 （二）体格检查中应注意的问题 精神及皮肤 面容及脾脏 1、精神及皮肤 精神抑郁，有时多虑而有神经质表现，嗜睡，反应迟钝，面色苍白，眼睑浮肿。全身皮肤干燥、增厚、粗糙多落屑，毛发脱落，少数病人指甲厚而脆、多裂纹。踝部非凹陷性浮肿。由于贫血与