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《广东省排放污染物许可证》申请简表 单位名称 (盖章) 单位详细地址 申请理由(打√) □正式投产 □试生产 □延期验收 □变更单位名称、□变更法人、□变更排污类别、□变更排污量、□限期整改 □限期治理 □许可证续期 □年审 □其他 变更前内容 申请排污时间 从 年 月 日到 年 月 日 项目1环评审批时间 验收时间 所属行业 项目2环评审批时间 验收时间 所属行业 经营面积（m2） 职工人数 住宿人数 法人代表 法人代码 负责人 单位负责人电话 经办人 经办人联系电话 办公电话： 移动电话： 废水受纳水体名称 经营范围 有毒有害原辅材料及用量 主要产品及产量 生产规模 现有主要生产设施 与《广东省排放污染物许可证》（许可证编号 ）所列生产设施一致 主要污染治理设施名称 处理能力吨（nm3）/日(h) 建成或投入使用时间 投资额（万元） 排 污 单 位 申 请 排 放 量 废水 排放口 排放口编号 废水种类 申请日排放量 (吨/日) 年正常生产天数 申请年排放量 (吨/年) 废气 排放口 排放口编号 废气种类 申请小时排放量 (nm3/h) 年正常生产 天数 申请年排放量 (万nm3/年) 噪声 噪声源名称 编号 边界噪声 昼间 夜间 固体废物 名称 类别编号 年排放量（吨） 月排放量（吨） 年处置量（吨） 填报说明：1、本表为申请、续期、变更、年审《广东省排放污染物许可证》和《广东省排放污染物临时许可证》时使用；一式两份。 2、临时排污证有效期最长是一年，正式排污许可证有效期最长是3—5年。 3、在申请理由栏中选择变更项的要填写原有的数据如原来的单位名称和法人名称等，如不属变更事项的则变更前内容栏不填， 4、主要污染治理设施、废水排放口、废气排放口、噪声源有2个或2个以上的可复制本表格中的内容作为附件。 环 保 部 门 审 核 意 见 表 镇区环保所审核意见： 经办人： 审核人：　　　　　（盖章） 　年 月 日 市环保局审核意见： 经办人： 　　审核人： （盖章） 年 月 日