β-受体阻滞剂的最新进展..docVIP

β－受体阻滞剂的最新进展 王海棠 综述 刘敬臣 谢玉波审校 广西医科大学第一附属医院麻醉科 南宁 摘 要 β－受体阻滞剂是选择性地与β受体相结合 , 从而干扰肾上腺素能神经递质或者拟肾上腺素药β型作用的药物。由于其具有抗 高血压、抗心律失常、预防猝死 等作用，故能明显降低围术期心脏疾病的发病率和死亡率。正因为β－受体阻滞剂是围术期降低心脏疾病发作的有效药物，所以被广泛应用于心脏以及非心脏手术中。虽然人们已经对β受体阻滞剂进行了大量的研究，但是在不同的临床情况下，β－受体阻滞剂的剂量调控、长期使用β受体阻滞剂的疗效以及β受体阻滞剂在烧伤、外伤病人的应用等问题仍然有待进一步解决。 关键词 麻醉；β－受体阻滞剂；心脏保护 β－受体阻滞剂是选择性地与β－受体相结合，从而干扰肾上腺素能神经递质或者拟肾上腺素药β型作用的药物。β－受体阻滞剂通常分为：（ 1 ）非选择性β－受体阻滞剂，如普萘洛尔；（ 2 ）选择性β－受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔；（ 3 ）兼有α 1 －受体阻滞剂作用的β－受体阻滞剂，如卡维地洛。β－受体阻滞剂能抑制交感神经活性，有降低血压、抗心肌梗塞、抗心律失常、抑制心肌重塑的作用，临床上常用于治疗高血压、冠心病、心力衰竭等心血管疾病。随着研究的深入，有关β－受体阻滞剂在围术期的应用越来越受到重视。本文就近来β－受体阻滞剂的相关研究和临床应用进展进行回顾。 1 β－受体阻滞剂的体内过程 除了半衰期为 8 ～ 10 min 的艾司洛尔以及半衰期为 24 h( 最长 ) 的纳多洛尔，大部分β－受体阻滞剂的半衰期为 2 ～ 5 h 。脂溶性药物（普萘洛尔、美托洛尔）的血浆半衰期较短，水溶性药物（阿替洛尔、纳多洛尔）的血浆半衰期较长。肝功能衰竭会延长脂溶性药物的血浆半衰期，肾功能衰竭则延长水溶性药物的血浆半衰期。阿替洛尔在口服后 2 ～ 4 h 血药浓度达到峰值 [1 ] 。 2 β－受体阻滞剂在围术期的应用 2.1 β－受体阻滞剂和围术期的心功能保护 心脏疾病的盛行、老年病人手术比例增加以及工业化城市中人口老龄化的加剧，使得围术期心脏疾病的发病率和死亡率显著升高，从而导致围术期用药的日趋复杂 [2 ] 。因此，人们做了大量努力试图降低心脏并发症的发生，如：施行冠脉重建术、药物治疗以及非药物的介入手术 [3 ] 。其中，围术期使用β受体阻滞剂就是一种保护病人远离心脏或非心脏手术所引起的不良心脏疾病的药物治疗方法。 心肌梗死、心房扑动以及由心脏疾病导致的死亡是手术中常见的并发症 [4 ] ，其中非心脏手术中心脏并发症的发生率为 1 ％～ 5 ％。近期研究表明，围术期使用β－受体阻滞剂可以减弱机体β－肾上腺素能受体对手术的反应（如：心动过速、血压升高、氧耗降低、血管收缩等），从而降低围术期发生心肌局部缺血及心肌梗死的风险，降低死亡率并改善病情 [5 ] 。这种作用可能和β－受体阻滞剂在以下几个方面对心脏的保护有关 [1 ] ：降低心率和心肌收缩力从而减少心肌耗氧；使心脏舒张期延长以增加冠脉灌注时间；降低外周阻力；延长 4 期去极化时间，降低窦性或异位起博点的节律；减少心输出量；降低血浆肾素水平等。 美 国内科 医师学院以及美国心脏协会都认为，围术期可将β受体阻滞剂广泛应用于有轻到中度心脏并发症发生风险的病人 [5 ] 。对于有轻到中度风险且没有使用β－受体阻滞剂禁忌症（如高度传导阻滞）的病人，口服的β－受体阻滞剂，如阿替洛尔可以在术前三十天服用以使心率小于 65 次 /min 。如有需要，可由麻醉医生在术前行静脉注射。β－受体阻滞剂应在术中持续使用并直到术后一个月（一些心肌梗死以及致死性心脏疾病的发生就是与术后立即停用β－受体阻滞剂有关）。 有关围术期β－受体阻滞剂的使用方法归纳如下 [5 ] ：（ 1 ）β－受体阻滞剂的非长期治疗：阿替洛尔 50 ～ 100 mg 围术期每天使用或比索洛尔 5 ～ 10 mg 围术期每天使用。门诊病人术前三十天开始使用。心率达到小于 65/min 。（ 2 ）β－受体阻滞剂的长期治疗：继续长期治疗，如有需要使心率小于 65/min 。（ 3 ）围术期的临时治疗（如麻醉前用药）：阿替洛尔 5 ～ 10 mg 麻醉诱导前静脉注射以降低心率，如有需要可采用β－受体阻滞剂进行长期治疗。 不管是否采用β－受体阻滞剂行长期治疗，术后都可行临时治疗以及改为口服治疗：（ 1 ）血流动力学平稳的非口服用药病人：阿替洛尔 5 ～ 10mg 静脉注射，每天两次，以达到理想心率。 (2) 血流动力学不稳定的病人，有出血危险的病人或 ICU 病人：艾司洛尔 500 mg/kg 静脉注射， 1min 内注完，随后以 50 ～ 200 mg/kg·min 静滴。口服给药的病人，围术期继续给药，并维持