内镜黏膜下剥离术的护理配合.docVIP

浅谈内镜黏膜下剥离术的护理配合 薛霁晖 内镜粘膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection）是一项新兴的内镜治疗技术，目前开始应用于消化道息肉，早期癌和黏膜下肿瘤的治疗。ESD是在EMR（Endoscopic mucosal resection）的基础上发展而来，相比于EMR，ESD能够安全地将较大块的病灶完整、大块的切除，剥离的病变能提供完整的病理诊断，病变局部的复发率也较低。①我科自2009年2月至2010年2月，共开展上消化道ESD手术65例，现将护理配合经验报道如下。 临床资料 1 一般资料 本组患者55例，男29例，女26例，年龄26-76岁，平均年龄55岁，所有患者术前均行超声内镜检查以确定病变性质，病灶层次，无ESD手术禁忌症。术前均排除凝血障碍性疾病，并禁用影响凝血功能药物。 2 手术过程 术者常规进镜，发现病灶后，即予染色，标记，边缘切割，剥离病灶，最后处理创面，止血。术中有麻醉师全程监测患者麻醉状态下生命体征变化。一般需2名护士配合操作，一人为器械护士，负责递送器械；另一名为巡回护士，负责观察病情，递送用物 3 结果 50例患者顺利完成手术，无大出血、穿孔等并发症发生。5例患者术中出现穿孔，经钛夹闭合，胃肠减压等保守治疗后痊愈。无一例转外科手术治疗。 4 护理 4.1术前护理 4.1.1 心理干预 ESD手术为国内目前开展的一项新业务新技术，许多患者对此不甚了解。护士应以通俗易懂的语言向患者及家属介绍手术过程，内镜下操作的优点以及可能面临的风险。使患者及家属有充分的思想准备，以平和的心态接受手术。 4.1.2 患者准备 术晨当日禁食，嘱其取下假牙，去除手表项链等饰物，更换病员服。患者进入手术室后，协助患者取合适体位，气管插管者仰卧位，静脉麻醉者取屈膝左侧卧位，予心电监护，吸氧3L/分，右手前臂建立静脉通道。根据季节为患者加盖衣被，安慰患者保持情绪稳定。 4.1.3 器械及药品准备 遵医嘱术前口服利多卡因胶浆10ml，静脉推注丁溴东莨菪碱25mg，检查麻醉机，吸引器处于完好备用状态，并备好手术及抢救用药。手术器械采用OlympusGIF-Q260J型治疗镜，手术附件包括KD-610L IT Kinfe、KD-620LR HOOK Knife、氩离子电刀，圈套器、异物钳、注射针、金属止血夹、热活检钳、高频电切装置等。治疗手术用相关附件合理放置于治疗车上方便拿取。检查手术用高频电刀各线路是否连接完好，将其调至合适数值，电极板连接于患者大小腿或臀部等肌肉丰富的地方并确保充分接触。将脚踏板开关置于便利医生操作的位置。 4.2 术中配合 4.2.1 生命体征观察 本组患者16例患者采用气管插管麻醉，其余患者手术全部采用丙泊酚静脉麻醉，静脉注射丙泊酚麻醉用于无痛胃肠镜检查因效果确切、起效快、苏醒迅速等优点，已被麻醉医师广泛应用于临床，但同时丙泊酚有明显的呼吸、循环系统抑制等副作用，常规剂量下使用也易出现低氧血症、低血压的风险。②术中应严密观察患者面色，呼吸，血压，脉搏，心率，血氧饱和度等情况。部分患者出现一过性呼吸抑制，血氧饱和度下降至90%以下，应予面罩加压给氧；如出现鼾声等呼吸道梗阻现象，应轻托患者下颌使之尽量后仰以通畅气道；如呼吸道较多分泌物应及时吸出，以免造成误吸，呛咳，影响手术的顺利进行。 4.2.2 器械配合 ESD手术器械主要为切开，剥离用具和内镜下专用止血工具。 通常食管病灶以2.5%复方碘溶液、胃部病灶以0.4%靛胭脂溶液喷洒染色以确定病灶范围，后以氩气沿病灶周围5mm左右进行标记，一般由远端至近端。使用氩气做标记时应注意氩气喷射管轻拿轻放，不可折叠，与仪器连接后应事先在体外测试性能并使氩气导管内充满气体，切不可在导管插入活检孔道的同时进行充气，造成活检孔道的损伤。 手术期间需根据情况反复少量向黏膜下注射含有少量亚甲蓝的玻璃酸钠生理盐水混合液，使病灶下黏膜充分隆起以利剥离病灶。进行黏膜下多点注射时应严格无菌操作，并注意注射针不可在活检孔道内出针注射完毕后要及时收针入鞘，以免针尖外露刺破黏膜或者损伤活检孔道。注射时如遇胃肠道蠕动剧烈或视野不清时应及时收针，暂缓注射，以免造成损伤。 使用HOOK进行病变部位剥离时护士尤应注意控制好刀尖方向，HOOK又称钩刀，为一前端呈L型刀头的治疗附件，使用中助手根据术者要求及时旋转调节钩刀的方向，边缘切开时刀尖应始终沿标记走向不断调节方向；病变部位剥离时则尽量使刀尖部分与切缘平行，避免刀尖指向肌层造成损伤；使用IT刀剥离时应尽量避免刀头垂直指向肌层，并根据病灶深浅调整出针长度，以免发生穿孔。要求助手必须明确理解术者的指令，熟悉手术部位的解剖走向，熟练掌握各类附件的特点及使用方法。食管手术时由于操作空间狭小，对刀头方向控制要求更为严格