晚期甲状腺癌累及喉、气管和食管的外科治疗_医学论文.docVIP

晚期甲状腺癌累及喉、气管和食管的外科治疗_医学论文 晚期甲状腺癌累及喉、气管和食管的外科治疗_医学论文 【摘要】 甲状腺癌是耳鼻咽喉－头颈外科的常见恶性肿瘤之一,喉、气管和食管是晚期甲状腺癌常见的受侵部位,手术是首选治疗方式。本文就晚期甲状腺癌侵犯喉、气管和食管的外科治疗研究进展作一综述。 【关键词】 甲状腺肿瘤 喉 气管 食管 外科手术 甲状腺位于甲状软骨下方和气管两旁，由中央峡部和左右两个侧叶构成，峡部一般位于第2 4气管软骨的前方，两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数位于第5 6气管环［1］。甲状腺癌是颈部的常见肿瘤之一,约占人类所有新生恶性肿瘤的1%。根据病理诊断并结合生物学特征，甲状腺癌分为4种: 乳头状癌、滤泡癌、髓样癌及未分化癌。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。乳头状癌约占成人甲状腺癌的60% 75%和儿童甲状腺癌的全部，约80%肿瘤为多中心性,1/3累及双侧甲状腺；滤泡癌占12% 25%, 常为单灶性 一般情况下此两者混合型较常见,共占约94%髓样癌约占5%,来源于滤泡旁降钙素分泌C细胞；未分化癌1%，来源于各病理类型的未分化状态的细胞［1，2］。乳头状癌和滤泡状癌的比例有明显的地域差异，很可能与食物中的碘含量有关，在碘缺乏地区，滤泡状癌的相对比例明显升高，女性和50岁以上者更易患滤泡状癌［3］。 甲状腺癌一般进展比较缓慢,预后大多良好,死亡率11% 17%［3］。喉、气管和食管是甲状腺癌常见的受侵部位,发生率占甲状腺癌外侵患者的35% 60%,且喉、气管受侵是甲状腺癌术后复发或导致死亡的主要原因［4，5］。手术是晚期甲状腺肿瘤患者的首选治疗方式，包括肿瘤切除， 甲状腺全切或次全切， 喉、气管、食管部分切除。其他方法有辅助性左旋甲状腺素治疗、放射性131I治疗、颈外放射线治疗等。 1 外科治疗 按治疗目的不同分为3种［3］。 1．1 根治性手术 根治性手术根据甲状腺癌侵犯喉、气管的程度和方式不同, 临床表现大致可以分为以下3种情况: （1）一侧或双侧声带麻痹；（2）外部肿块压迫使呼吸道受压变窄 （3）喉、气管管腔受累。最常见的处理方法是气管切除合并呼吸道重建、 上纵隔气管造瘘。为了彻底切除肿瘤, 除甲状腺全切除术外还要行根治性颈廓清术, 有局部侵犯的甲状腺癌由于淋巴结转移风险较高, 需行选择性颈清扫术。按喉、气管受侵的部位和范围, 可选择以下3种术式。 1.1.1 气管窗状切除造瘘 适用于病变范围较小者，经修复后对发音、呼吸没有影响。如瘘口在2.0?cm以下可用颈部邻近皮肤瓣翻转修复如气管软骨受侵较广泛,上下缺损较长,但未超过中线至对侧气管环,气管壁切除较大，瘘口在2.0?cm以上，用颈部邻近皮瓣修复易使管壁凹陷，官腔狭窄，此时可用胸锁乳突肌骨膜瓣、胸大肌皮瓣修复［6，7］。Tovi等［8］于1983年首次报道用胸锁乳突肌肌骨膜瓣修复喉、气管狭窄。骨膜由致密的弹性胶原纤维组成，质地柔韧，与周围组织易于缝合，带蒂的肌骨膜瓣有血液供应，不易萎缩和坏死。动物实验表明，移植骨膜与周围气管壁缝合处愈合良好，无瘢痕及肉芽增生。术后2个月观察移植骨膜结构正常，无萎缩及坏死现象，周边黏膜上皮移行生长，在骨膜深面4个月可见新骨组织形成，术后6个月整个移植骨膜气管面均覆有完整的黏膜上皮，上皮下有丰富的腺体组织［9］。 修复后的骨膜气管面能完全黏膜化，骨膜面可形成新骨组织，因此完全符合喉气管修复的要求，且该手术操作简便，易于成功［10］。 1.1.2 气管袖状切除后端端吻合 气管软骨环受侵超过中线,可行气管袖状切除端端吻合术。气管袖状切除术是较理想的气管切除后的重建方法,长度可延至6 8个气管环［11］。气管的端端吻合要求断端有良好的血运，且张力不能过大。由于气管的血运来源于甲状腺下动脉的分支，为了减少张力和保持良好的血运，可以切断舌骨上肌群，下拉喉体。这样对切除5个以内气管环的患者，吻合的断端可以保持良好的血运，达到无张力缝合。边学等［10］曾报道1例甲状腺未分化癌侵犯气管、食管的病例，切除甲状腺及受侵的气管、食管前壁部分浆肌层及右侧喉返神经，先拉拢缝合食管前壁，气管环切除后约有4?cm全周缺损，向下分离气管后将其断端上拉2?cm，沿切口向上分离暴露舌骨，切断两侧舌骨大角及舌骨上肌群，整个喉体下拉2?cm。行低位气管切开更换麻醉导管，置入自制喉气管扩张膜，使气管两断端无张力缝合，术后让患者保持颈部屈曲位2周，防止吻合口裂开。术后2个月在直接喉镜下取出扩张膜，取得满意效果。为了防止气管端端吻合后不严密，常用带蒂的胸锁乳突肌肌瓣自气管后面包绕气管吻合，创缘加固缝合。术中注意胸锁乳突肌肌瓣的长度必须充分，血运良好，张力不能过大。 1.1.3 气管、喉联合切除 病变广泛侵及喉、气管者，需行全喉及气管切除，