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重视肺血栓栓塞症合并冠心病的诊断和治疗 作者：方保民 作者单位：卫生部北京医院呼吸内科，北京 100730 【关键词】 肺血栓栓塞症 近年来，我国肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism， PTE)报道的病例数明显增加，由原来认为的少见病，已成为常见病和多发病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)，PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。PTE临床表现具有多样性和复杂性，心电图，酶学指标的变化和表现往往与冠心病甚至急性心肌梗死有类似的表现，临床工作中容易漏诊和误诊;此外，急性心肌梗死的患者可以合并DVT。冠心病(或急性心肌梗死)合并PTE也不少见，但因未引起足够重视，往往导致临床误诊，延误了治疗。PTE和冠心病(包括急性心肌梗死)均属于血栓性疾病，提高PTE和冠心病诊治水平具有重要意义。 1 PTE合并冠心病的流行病学现状 PTE在国外发病率很高，美国每年约70万新发病例，其中20%死亡，在常规尸检中，发生率为25%～30%，如用特殊的技术检查可达60%。据上述结果，PTE在临床死亡原因中居第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。我国目前尚无准确的流行病学资料。过去曾将PTE视为少见疾病，但据国内的初步统计和依临床经验估计及相关文献报道，近年来其发现例数明显增加。 动脉粥样硬化相关疾病及血栓栓塞并发症在国内外均为人口死亡与致残的第一位原因，是人类的头号杀手。世界卫生组织(WHO)1996年对全球死亡原因统计显示，冠心病、脑卒中死亡人数占总死亡人数的28.8%，达1400万。2002年WHO报告，每年大约有1700万人死于各种心脑血管疾病。2006年中国卫生事业发展情况统计公报显示，城市居民死亡原因中，心脏病占17.1%(死亡率90.7/10万)，农村居民死亡原因中，心脏病占13.91%(死亡率71.8/10万)。近年来，随着我国膳食习惯的改变、人口的老龄化，冠心病的发病率呈上升趋势。对此我们应高度重视。 急性心肌梗死的患者中DVT的发生率很高，约5%～35%，目前没有冠心病(或急性心肌梗死)合并PTE流行病资料，仅有散发病例报道，但根据我院1965年至2007年间经尸体解剖证实的43例PTE病例中，有6例同时存在急性心肌梗死，占13.9%。说明急性心肌梗死合并PTE可能并不少见，临床上应加以重视并需进行全国的流行病学调查。 2 PTE合并冠心病的诊断 2.1 危险因素 PTE的危险因素同VTE，易发生VTE的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素包括高同型半胱氨酸血症、V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。继发性危险因素包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。其中急性心肌梗死发生率5%～35%，冠状动脉搭桥术发生率3%～9%，充血性心力衰竭发生率12%。上述危险因素可以单独存在，也可同时存在，协同作用。年龄可作为独立的危险因素，随着年龄的增长，VTE的发病率逐渐增高。冠心病危险因素包括血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等。高同型半胱氨酸血症也是早发冠心病的独立危险因素。肥胖、吸烟、年龄、高同型半胱氨酸血症同为PTE和冠心病的共同危险因素，由此在诊断和鉴别诊断时需考虑到这些共同点。 2.2 临床表现 PTE常见症状如呼吸困难、胸痛、焦虑、咳嗽、咯血、冷汗及晕厥，腹痛、休克，室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重等。由于PTE可伴有胸膜的渗出性改变，也可伴有冠状动脉供血不足，所引起的胸痛往往酷似心绞痛或心肌梗死，临床上极易认为是心源性的胸痛发作;并发休克时，也认为是心源性休克。根据冠心病心绞痛或心肌梗死的发病特点，可以加以鉴别。当发作其疼痛的特点不完全符合冠心病的发病特点时，或出现血压下降，用心源性休克不能解释时，要考虑并发PTE的可能。PTE常见的体征有呼吸急促、紫绀、肺部啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音、心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、血管杂音等。除右心室心肌梗死外，心绞痛或心肌梗死很少伴有胸膜摩擦音、肺动脉第二心音亢进或剑突下搏动。对于冠心病的患者，若出现肺动脉第二心音亢进或剑突下搏动，要考虑合并PTE。 2.3 辅助检查 2.3.1 心电图检查 约26%的PTE患者可伴有心电图变化，但无特异性改变，需结合病情才能有助于PTE的诊断。心电图的主要表现为窦性心动过速，T波倒置(40%)和ST段下降。因急性右心室扩张和肺动脉高压，可致心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞、甚或有典型的SⅠQⅢTⅢ波型(Ⅰ导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置)。有时出现肺型P波，或肺冠反射所致的心肌缺血表现