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术中放疗技术 在妇科恶性肿瘤中应用学习 北京协和医院 放疗科 张福泉 2013-4-6 常见妇科恶性肿瘤 宫颈癌 子宫内膜癌 卵巢癌 外阴癌 子宫肉瘤 手术 化疗 放疗是主要治疗方法 妇科恶性肿瘤的临床特点 宫颈癌：局部侵犯和淋巴结转移为主，鳞癌敏感，腺癌差 子宫内膜癌：预后好，残端复发，腹主动脉淋巴结转移 卵巢癌：预后较差，腹腔转移多，盆底复发多 子宫肉瘤：预后较差，盆腔复发，对放疗不敏感 外阴癌：局部和腹股沟复发为主 局部晚期或复发的妇科恶性肿瘤预后不好 盆腔复发的宫颈癌，5年的存活率是5%以下 局限于盆腔中部复发的病灶有可能手术治愈 肿瘤侵犯盆壁或盆腔腹主动脉淋巴结转移是预后不良的高危因素 60%的宫颈癌和子宫内膜癌病人死于局部失败 Current clinical oncology: intraopertative irradiation techniques and results. New Totowa, NJ: Humana Press; 1999. p. 397–419 妇科肿瘤的位置特点：手术开放性较好，血管多，与血管及盆壁粘连不易切净 盆腔内器官的剂量限制：治疗亚临床病灶的剂量对正常组织的耐受是安全的45 - 54 Gy (1.8 Gy分次) 治疗残存病灶和复发病灶的剂量超出正常组织的耐受剂量 用腔内放疗或组织间照射可以给与很高根治剂量 用IORT可以在手术期间有计划地给予瘤床直接照射，单次的IORT有2-3倍的等效常规分次剂量 单次15Gy的IORT等效于30 - 45 Gy 的分次外照射. 同步增敏化疗可以有约20%的增益 术中直视肿瘤，精确设定照射野 限光筒较好地避开敏感、重要的正常组织，有效地保护周围正常组织和器官 利用高能电子线建成区小，表面剂量高，达到最大剂量点深度后剂量急剧跌落的特性，使靶区剂量均匀，病灶后正常组织和器官受照射量小，保护性好 单次大剂量照射生物效应高 基本不影响体外放疗和化疗 术中放疗的好处 术中放疗病人的选择 术前的评估：是否适合做手术及IORT 入选的标准： 病人必须能耐受手术 通过单纯手术不能取得可接受的局部控制 如果实施单纯手术，切缘是阳性的 病人没有远处转移 解剖位置适合术中放疗 IORT的剂量给予：需要考虑以下因素 手术切除后的肿瘤残存情况 靶体积的深度 剂量限制结构的位置 以前照射情况 通常按照90%的等剂量线计算剂量 电子线能量 6 - 18 MeV，取决于靶区的厚度 照射亚临床病灶需要10 - 15 Gy 照射肉眼残存病灶需要15 - 20 Gy 预防性术中照射,治疗性术中照射 根治性照射,姑息性照射 深部照射,浅表部位的照射 不少医疗机构正尝试序化复合模式治疗法 （Sequential Combined Modality Treatment），将IORT模式整合于整个肿瘤治疗过程中 术中放疗（IORT）的作用 复发妇科恶性肿瘤的术中放疗 最早的经验是5例复发宫颈癌的治疗，3例病人以往进行外照射， 显微镜残存病灶中位IORT 剂量是15Gy 肉眼病灶的剂量是20Gy 65%的病人接受EBRT，39%接受化疗 64%做肉眼肿瘤切除，存活率是40% Dosoretz DE Appl Radiol 1984;13:61–3 Mahe MA的报告：法国的经验 70例复发宫颈癌：中位随访15月，中位存活率是11月，局部控制率是21% 40例单独IORT，30例加用EBRT 37例肿瘤残存，总的3年的总存活率是8%，1年和2年的存活率是47%和17%, 75%局部复发，33%远处转移 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34:21–6. Martinez-Monge R的报告： 31例病人：局部晚期或复发宫颈癌 化疗放疗后手术： IORT照射高危区域 中位随访27月，无病存活率80% 局部区域控制率94.3% Rev Med Univ Navarra 1997;41:19–26. MGH复发妇科肿瘤的治疗报道： 15例病人：宫颈，内膜，卵巢和阴道癌，随访3 - 36月 4例病人死亡 (26.6%), 6例 (40%) 无病存活， 5例 (33%)带瘤存活 5例在IORT时有病灶残存，仅1例无病存活 结论：在IORT时有病灶残存者，更容易复发和远处转移 del Carmen MG Gynecol Oncol 2000;79:457–62 原发妇科恶性肿瘤的术中放疗 原发妇科恶性肿瘤侵犯盆壁或局部晚期的淋巴结适合