丁慧-神经源性膀胱的处理和治疗(比利时教授）.pptVIP

神经源性膀胱相关问题和处理 江苏省人民医院康复科 丁慧 亲水导尿管 对控制尿路感染的积极作用 Eur Urol 2005 Cochrane 2007: J Wound Ostomy Continence Nurs 2007 13 trials 13项试验 Current research is weak 目前缺乏研究 No definite studies illustrating UTI less in sterile single use or coated catheters.但没有确切研究证明无菌导尿管或涂层导尿管能降低泌尿系感染率。 * 尿道并发症（尿道出血，假道和尿道/尿道口狭窄） * 新患者及30%长期治疗的病人尿道出血频繁 尿道创伤可引起假道，对于男性来说尤为明显，约30% - 40%的患者 在长期治疗中使用普通导尿管 尿道狭窄发病率的增加 - 长期随访，20%的患者在10年内使用普通导尿管 - 高导尿频率 - 在开始间歇性导尿前使用留置导尿 导尿管的表面材料是重要的决定因素，使用亲水性导管可减少尿道狭窄的发生率。 预防尿道并发症 * 预防尿道出血和尿道狭窄 - 轻柔插入导尿管 - 润滑导尿管 - 可能亲水性导尿管能发挥一定的作用 其他并发症 由阴毛或导尿管引起的膀胱结石 膀胱穿孔及坏死：极少见 * 间歇导尿和间歇自我导尿并发症的处理 * 仅当尿路感染有症状时才给予治疗 为避免产生耐药微生物，应避免长期预防性应用抗生素 对于应用间歇清洁导尿的神经源性膀胱病人，尿道损伤和假道可通过留置导尿6周和使用5天抗生素来治愈。 通过尿道扩张和尿道内切开术治疗尿道狭窄。 导尿的长期应用 * 国外报道： 出院时使用间歇清洁导尿的病人在随访中有52%放弃了CIC，长期治疗又回到留置导尿。 影响患者坚持导尿的因素 * 尿控 实施间歇性导尿的自主性/对照顾者的依赖性 括约肌或前列腺手术 出现无意识排尿 年轻患者或女性排斥间歇性清洁导尿 - 对自身状况的主观臆断 - 情绪状态 - 不能接受终生残疾的事实 痉挛妨碍导尿 缺乏女性病人使用的外部集尿器 用间歇导尿/间歇自我导尿的病人需要规律的终身随访 * 长期留置导尿 并发症 - 尿路感染 - 尿道损伤、出血，尿道炎和尿瘘 - 膀胱颈功能不全，括约肌糜烂 - 膀胱结石 - 膀胱癌 - 橡胶过敏 * 长期留置导尿的并发症 膀胱癌 长期留置导尿的脊髓损伤病人中发病率为0.11-0.39% 组织学检查所见：尿路上皮细胞癌（55%）鳞状细胞癌（33%）腺癌（10%） 鳞状细胞癌在留置导尿/耻骨上膀胱造瘘的病人中比未长 期导尿的病人更常见。 超过60%的脊髓损伤病人最初表现为肌肉浸润性膀胱癌。 * 长期留置导尿并发症膀胱癌的预防和治疗 膀胱癌 必须对患者进行膀胱癌筛查，特别是10年以上 的病人 十年后应每年做膀胱镜检查和尿液细胞学查， 或有如下情况时随诊 - 肉眼血尿 - 慢性、难治性、症状性尿路感染 * 耻骨上膀胱造瘘 并发症 和留置导尿的风险相似。 尿道并发症减少。 耻骨上膀胱造瘘特有的并发症是在插入尿管的 手术过程中发生肠穿孔。 * 药物治疗 抑制逼尿肌痉挛 肉毒毒素注射括约肌/逼尿肌 * 手术指征 膀胱内高压力/膀胱容量降低 肾积水 结石 肿瘤 难治性尿失禁 * 当保守治疗失败时 * 终生 规律：1年 到 每2年 必须包括 尿路影像学/尿路功能检查 – 尿液检查 血液检查 尿流动力学检查 策略制定 * 随访 通过神经移植来恢复功 能？ 或干细胞? …… * 将来？ 脊髓损伤专科单元? 保证最佳效果和最佳随访 最佳成本/获益 * 结论 泌尿系问题对生命的威胁虽已较数十年前下 降 但泌尿系问题对生活质量的影响仍然巨大 有很多有效的诊断和治疗方法用于膀胱处理 随访是终身的 * 重点 间歇性导尿/自我间歇性导尿是治疗神经源性 下尿路功能障碍的首选方法，但存在尿路感染、生殖系统感染、尿道并发症及膀胱结石等并发症。 2. 为预防这些并发症，应避免导尿频率过少和膀胱过度充盈，完全排空膀胱，并教育病人进行正确进行间歇导尿。 * 重点 * 3.留置导尿/耻骨上膀胱造