血液透析患者的抗凝.pptVIP

血液透析患者的抗凝 血液净化中心 问题 透析患者必须要用肝素抗凝吗？ 內瘘患者和插管的血透患者何时给肝素？ 普通肝素和低分子肝素的优缺点是？ 长期透析患者肝素用量是一成不变的吗？ ………. 关于透析抗凝治疗，你会如何宣教患者？ 凝血机制 肾衰患者凝血异常 出血倾向 毒素→血小板功能下降 透析患者使用抗凝剂 血栓-栓塞倾向 系统炎症 内皮损伤 血小板单核细胞活化 抗凝血酶 蛋白C 蛋白S缺陷-Renal transplantation reverse 外科手术后24h以内 开放性创口 活动性出血：消化道出血、脑出血等 凝血功能障碍 凝血因子缺乏或功能异常 长期服用抗凝药物 出血风险分层 肝素的代谢 肝素分子量范围在 3 -30Kd，平均15 K Da。带负电荷。 静脉注射后由单核-吞噬细胞系统摄取到肝内代谢，经肝内肝素酶作用，通过肾脏代谢的占50%，分解为尿肝素代谢。 半衰期：肝素静脉注射后半衰期为1～6h，平均1.5h。并与用量有相关性； 肝素抗凝活性具有异质性。个体化用量。 高分子量肝素清除速度快于低分子量肝素。 普通肝素可分离抗血栓活性和抗血凝活性，因子Xa活性与血栓形成关系较密切，血浆中凝血酶（即因子Ⅱa）活性与血凝关系密切。由于本品抗因子Xa活性与抗因子Ⅱa活性之比值为 2.5-5.0，而普通肝素为1.0左右。 肝素的作用原理 普通肝素用法 首剂：50IU/kg 维持：500 to 1500 IU/hr 适用人群：没有出血风险的透析患者 评价指标：CT：透析中1.8。 透后1.4。 边缘肝素化 首剂 10 to 25 IU/kg 维持: 250 to 500 IU/hr 适用人群：有出血风险的患者 评价CT：1.4倍于透析前 低分子肝素的代谢 本品的药代动力学参数由测定血浆抗因子Xa活性来确定，皮下注射后3小时达到血浆峰值，随后逐渐下降，直至用药后24小时仍可监测到，消除半衰期约3.5 小时（而静脉注射为2.2小时）。皮下注射的生物利用度98％，而肝素只有30%。皮下注射或静脉注射本品后导致血浆抗因子Xa活性剂量依赖地增加，多数情况下不存在明显的个体差异，故能按体重给药。静脉注射的最高血浆抗因子Xa活性大约是皮下注射的3倍。本品在肝脏代谢，主要由肾脏消除。本品不能透过胎盘。 何时停止肝素 半衰期1.5h 透析前0.5至1小时停用 透析中病情变化。 低分子肝素 低出血风险患者: 透析前首剂85 anti-Xa-IU/kg (HD up to 5 hr) 或者透析前30 to 35 IU/ kg; 然后10 to 15 IU/kg/hr维持。 (目标：atnti-Xa-level: 0.5 IU/mL) 高出血风险患者: 透析前 首剂5 to10 IU/kg; 维持量: 4 to 5 IU/kg/hr (目标：anti-Xa-level: 0.2 to 0.3 max. 0.4 IU/mL) UFH和LWMH比较 阿加曲班在血液净化的应用 先天性或后天性抗凝血酶Ⅲ缺乏的患者 应用肝素诱发血小板减少症的患者。 具有出血倾向的患者。 局部枸橼酸盐抗凝法　 钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。 进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。 甲磺酸萘莫司他（Futhan） 为人工合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂 直接抑制凝血酶、活化的凝血因子X、Ⅻ以及纤溶酶，抑制磷脂酶A2而抑制血小板积聚，从而具有良好的抗凝活性 直接抑制激肽释放酶、抑制补体活化，故可明显抑制体外循环引起的炎症反应。 具有抗胰蛋白酶活性，改善急性胰腺炎预后。 在血中和肝脏代谢，半衰期5～8分钟，血液透析可清除40%（主要被具有强阴离子电荷的透析膜吸附）。 甲磺酸萘莫司他在血液净化应用 适用于具有出血倾向和手术后的血液净化患者。 对血小板和脂质代谢无影响 血液净化过程中对体内凝血系统无明显影响 具有抗炎症、抗过敏作用。 甲磺酸萘莫司他在血液净化应用 理想血液净化抗凝剂 确切的抗凝作用 不影响血小板功能 较短的半衰期，血液净化过程中不影响患者体内凝血状态，而血液净化结束后能被迅速代谢而失活 对脂质代谢无影响 来源充足、价格低廉 透析患者的宣教 是否有血液系统疾病。是否使用抗凝药物 透析前不要食用油腻食物，吸烟。 透析前要告诉医护人员是否有出血性疾病，月经期，是否刚做完手术，或是有择期手术或急诊手术。 透析中血流量，静脉压，血液颜色， 透析后透析器管路的凝血情况。內瘘压迫时间是否延长？