姚民秀--糖尿病药物治疗2014.PPTVIP

* [Original text adapted] An early, intensive approach to type 2 diabetes management reduces the mean HbA1c and reduces the risk of early treatment failure by adopting an intensive therapeutic strategy immediately upon diagnosis.1 When diet and exercise fail to achieve glycemic targets, early use of combination therapy with oral anti-diabetics provides better and more rapid glycemic control than the stepwise approach, and therefore can reduce the risk of complications.1 In the UKPDS, a 1% decrease in HbA1c was associated with a 37% reduction in microvascular complications (P 0.0001).2 1. Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355. 2. Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412. 3、根据T2D自然病程特点选用药物 6.如果初始治疗时空腹血糖13. 9mmol/L、随机血糖16.7mmol/L，可短时期使用胰岛素强化治疗，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服药。 7. 对于合并代谢综合症的患者，选择既可降低血糖，又能改善心血管危险因素的药物，如二甲双胍或/和TZD。 8. 注意降糖药物与降压药、降脂药、抗凝药物的相互作用。 3、根据T2D自然病程特点选用药物 9.对于65岁的老年患者，低血糖的危害性高于高血糖。血糖控制目标可降低到空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖11.1mmol/L。 10.如有糖尿病肾病有条件尽量要用胰岛素，实在要用口服降糖药，最好用糖适平、诺和龙、欧唐宁。 3、根据T2D自然病程特点选用药物 11.根据经济情况选择用药;考虑药物价格和方便服用，以增加患者的依从性。 12.联合应用口服降糖药物： 单一药物未能达到良好血糖控制，迅速加用其它口服药物。同一种药物不能联用;联用药物最好不超过三种;都可合用胰岛素。 13.有胰岛素适应证时一定应用胰岛素治疗。 胰岛素治疗应尽早开始 《2型糖尿病防治指南》建议，根据糖尿病的进展逐步增加OAD；最新的专家共识认为，及早启动胰岛素治疗是OAD控制不良患者的首选或备选方案。多项试验结果表明，合理的胰岛素治疗不但可以改善血糖水平，而且不会增加患者低血糖的风险。因此，2 型糖尿病患者应尽早而不是在多种OAD 治疗失败后启动胰岛素治疗。美国临床内分泌医师学会（AACE）2013 糖尿病综合管理路径，ADA、EASD 2012 年对2 型糖尿病血糖管理的联合声明均推荐基础胰岛素联合OAD 治疗作为二线治疗的选择 胰岛素的分泌时相 第一时相：快速分泌相 β细胞接受静脉注射 葡萄糖刺激， 在0.5-1 分钟的潜伏期后出现快 速分泌峰，持续5-10分 钟后减弱。 第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的 缓慢但持久的分泌峰， 峰值在刺激后30分钟 出现。 0 20 40 60 80 100 0 30 60 90 Time (mins) 第一时相 第二时相 时间 (分钟) 血浆胰岛素 mU/L 静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 胰岛素分泌的正常生理状态 正常胰岛素分泌模式 早餐 午餐 晚餐 10 8 6 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A.M. P.M. 75 50 25 0 基础胰岛素 基础血糖 胰岛素 (mu/L) 血糖 (mmol/L) 时 间 餐后血糖 餐时胰岛素分泌 持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎保持不变；全天约占总量的50% （24） 餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；1小时出现胰岛素尖锐峰值 ；每餐剂量占全天总量的10%～ 20% （24） 符合生理的胰岛素治疗方案 胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素释放 基础加餐时胰岛