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肺血栓栓塞症的诊疗现状及展望 作者：罗华 作者单位： 广东深圳，北京大学-香港科技大学医学中心ICU 【摘要】肺血栓栓塞症具有高发病率、高误诊率和高病死率。其栓子主要来源于下肢深静脉血栓，其和下肢深静脉血栓是一个疾病的两个阶段。该病各种临床表现多与缺氧及肺动脉高压导致的血流动力学不稳定密切相关。常用的无创诊断手段包括心电图、胸部X线、D二聚体定量、血气分析、心脏超声、CTPA、MRA及核素肺通气灌注扫描等。有创检查主要是肺血管造影。CTPA在肺动脉主干、叶、段水平的肺栓塞诊断敏感性为96%,特异性为92%, 已经逐步被认为是取代肺血管造影的无创检查之首选。肺血栓栓塞症的主要治疗包括病因干预、抗栓治疗及并发症对症支持等治疗。对急性大面积血栓患者,溶栓治疗疗效优于单纯抗凝。抗凝治疗是肺血栓栓塞症的基础治疗，常用药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。普通肝素治疗强调早达标和稳定达标，在治疗急性大面积血栓中疗效优于低分子肝素，后者在治疗急性非大面积血栓中疗效等于甚至优于普通肝素。华法林半衰期长，起效慢，用于预防慢性血栓形成，使用疗程至少3个月。影响肺血栓栓塞症的预后因素为急性右心衰和慢性肺动脉高压。急性肺血栓栓塞症患者未能及时诊治、病程慢性迁延、溶栓治疗无效、多发的反复的亚型肺小血栓导致压力升高等因素均容易导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发展。降低肺动脉高压的药物可能有助于改善预后。 【关键词】 肺血栓栓塞症,诊断,抗凝治疗 慢性血栓性肺动脉高压 抗凝门诊 肺血栓栓塞症具有高发病率、高误诊率和高病死率，严重影响患者生活质量和工作能力，其发病率在美国约273 000人年,在心血管疾病中是发病率占第3位的疾病;其病死率仅次于冠心病和脑卒中[1]。 目前，我国尚缺乏这方面的流行病学资料。经过近10年的宣传培训，广大医务人员对该病的诊断意识有了很大提高，大型综合性医院每年诊断阳性率约8%～10%，研究重点已经转移到治疗和预防,但基层医院在诊断问题上仍存在较大难度。 肺血栓栓塞症的高危人群包括久坐职业者、孕妇、下腹以下部位手术者、上肢静脉吸毒者、肿瘤患者、心血管疾病患者、血液病、结缔组织病者。其栓子主要来源于下肢深静脉血栓，其和下肢深静脉血栓是一个疾病的两个阶段。下肢深静脉血栓患者中有约近50%者继发肺血栓栓塞症。其他被忽略的栓子来源还包括腹部病变(包括腹部及盆腔的手术)、肿瘤(尤其胰腺癌) 、上肢病变( 包括吸毒和深静脉穿刺者)等疾病状态。按主要成分区分栓子有血栓、气栓、脂肪栓塞、菌栓和癌栓等，其中以血栓最为常见。和冠状动脉内血栓不同的是，下肢深静脉血栓和肺血栓栓塞症以红色血栓为主。任何导致血管内皮损伤、血液流速缓慢或凝血因子异常的疾病均有可能导致血栓的形成。导致血栓形成的病因尚可以划分为可逆性和不可逆性的。肿瘤和易栓症等不可逆性疾病由于致栓因素的不断刺激，血栓会反复形成。 典型病例可以先后表现出下肢局部病变-呼吸系统表现-右心衰竭等临床过程。而出现典型胸痛-呼吸困难-咳血三联征的急性患者不到13。在表现上容易和急性冠脉综合征、气胸、肺炎，主动脉夹层、心包炎及ARDS等疾病混淆。由于诊疗不及时，亚急性和慢性患者较急性者更为多见，多表现出不典型的胸闷和呼吸困难等。急性大面积肺血栓栓塞症者可以有晕厥甚至猝死等表现。各种临床表现多与缺氧及肺动脉高压导致的血流动力学不稳定(低血压-右心衰)密切相关。患者缺氧表现和低血压状态不完全平行或不同步出现，究其原因受血栓累及的血管床面积、起病快慢、栓子大小及形状等多因素影响。导致低血压的关键因素为血管床机械性阻塞(病因比例 50%)，而神经体液因素导致血管通透性增高，血液成分外渗为次要因素[2](50%)。导致缺氧的原因包括通气血流比例失调 (为主要因素)：管腔机械性阻塞有气无血;神经体液因素-支气管反射性痉挛;右向左分流现象和患侧膈肌上抬等。 肺血栓栓塞症检查手段分为无创和有创性。常用的无创诊断手段首先包括心电图、胸部X线和D二聚体定量及血气分析;其次为心脏超声(包括床旁超声、经胸及经食道超声);最后是CTPA、MRA及核素肺通气灌注扫描。有创检查主要是肺血管造影，肺血管超声内镜不作为常规检查手段。当前公认的能够间接提示该病的无创检查结果有：ECG的ⅠSⅢTⅢQ;胸部X线和心脏超声的肺动脉高压和右心增大;大于0.5mgL的D二聚体水平;血气分析低氧及低碳酸血症;肺动脉内充盈缺损和截断的CTA及MRA征象;通气灌注扫描不匹配的核素结果等。对无创检查手段比较公认的评价有：影像学检查的CTPA(肺动脉CT血管成像)与功能学检查的核素肺通气灌注扫描不能互相取代;CTPA在肺动脉主干、叶、段水平的肺栓塞诊断敏感性为96%,特异性为92%, 已经逐步被认为是取代肺血管造影的无创检查之首选[3]，但其对段以