卵圆孔未闭和病因不明的缺血性脑卒中.pdfVIP

2005年北京地区神经内科学术年会论文汇编 ”＼√ 北京安贞医院 关颖张茁 造影、颅脑显像、血管多普勒超声等检查证实，大动脉粥样硬化仅占996，腔隙梗死占27％，心源性栓塞占19％，动脉 至动脉栓塞占5％，罕见病因占2．9％，近4眺病因不明。临床证据表明，这些病因不明的患者可能存在某种形式的栓塞 机制，越来越多的流行病学证据显示，卵踊孔未闭与病因不明的缺血性脑卒中，尤其是青年卒中有着明显的关系， 从而提出卵圆孔未闭是～个新的缺血性脑卒中的危险因素。 一、卵圆孔未闭的定义 卵圆孔是由原发隔上缘和继发隔下缘形成的，在胎儿期，卵圆孔作为一个生理通道，允许血液从右心房流入左 心房，维持胎儿血液循环。大多数人卵圆孔在出生后3个月关闭，但部分成年人当两房间的压力梯度变化时，卵圆 孔仍可能再开放形成右向左的分流。25％～34％的成年人卵圆窝部两层隔膜未完全融合，在卵圆孔顶端遗留的月牙形 裂隙即成为卵圆孔未闭。 二、卵圆孔未闭的诊断方法 70年代中期诊断卵圆孔未闭主要挚b导管检查及尸检，目前多采用非侵入性方法，如1EE(经食管超声心动图)， TCD(经颅多普勒超声)，m(经胸超声心动图)，在静脉快速或反复注射对比剂的同时进行多普勒超声检查，还可 提高诊断的敏感性。TEE是目前卵圆孔未闭诊断金标准的首选方法，能获得清晰的左房、房间隔微细形态的图像， 与卵圆孔型房间隔∞D)部位相同，较大的PF0与AS晴相似的血液动力学异常，因此，ASD的某些啵化亦可作为 PFO的标志，ASD常见的EcG变化： (1)不完全右束支传导阻滞； 升支或顶端呈M型切迹。 三、卵圆孔未闭与反常栓塞 Meister等提出反常栓塞的诊断标准：无左侧心脏栓子源的全身性或脑动脉栓塞；患者有静脉血栓和(或)肺动脉 栓塞： 存在时，由静脉—右心系统，经未闭卵圆孔而逆栓塞。然而，并非所有PFO的人均发生反常栓塞，从大量的I临床资料 分析，PFO的大小和心房右向左分流的多少与反常栓塞的发生有关，PF0越大，分流量越多，反常栓塞的发生率越 高。H∞m等采用对比TEE发现，原因不明的缺血性脑卒中患者PF0口径显然大于已知原因的缺血性脑卒中，其口径 O)多无血液动力学重要性，不大可能引起反常栓塞。 四、卵田孔未闭发生缺血性脑卒中的危险性 38％，与尸检报告相似。这样高的PFO发生率对缺血性脑卒中十分重要，研究表明，PFO与缺血性脑卒中的危险性呈 显著的正相关，与正常对照组相比，PFO发生血栓栓塞事件的相对危险性是正常对照组的4倍，PFO并发房间隔瘤 一134 书面交渣一脑血蕾病 血性脑卒中患者中PFO占56％，对照组为15％。Di Tullio等报告原因不明的缺血性脑卒中患者中PFO占42％，原因明 者中占44％，已知原因的占18％。即使排除诸如年龄、高血压、糖尿病等危险因素造成的差异，原因不明的缺血性脑 卒中组PFO频率仍然高于原因明确缺血性脑卒中。这些研究有力地支持了PFO是缺血性脑卒中(特别是年轻人原因不 明性缺血性脑卒中)的独立危险因素。一些观察发现了AsA的存在是PF0易于发生反常栓塞的原因之一， 更高。PF0和血流高凝状态同时存在的患者，发生缺血性卒中的危险性更高。有学者评估了77例缺血性卒中的患者， 岁以下年龄组中不增加终极事件(死亡或再发缺血性卒中)的危险性，65岁以上年龄组中明显增加终极事件的危险 性。 五、防治 PFO发生缺血性脑卒中的治疗与一般脑梗死相同，目前可行性治疗包括抗血小板制剂、抗凝剂、放置静脉滤过 器或手术方法，但手术并不能持久阻止卒中的复发。一般认为，对静脉造影或多普勒超声证实存在静脉血栓或有脑 栓塞、高凝异常的患者，若卵圆孔分流的程度较小，给予口服抗凝剂：若分流程度小，仅预防缺血性脑卒中复发， 可口服抗血小板制剂；对返流程度大、符合反常栓塞的所有标准，即使口服抗凝剂仍有近期发生卒中可能的患者可 行导管置入伞状物或卵圆孔修补术。Bridge曾报道36例经导管治疗PFO的病例，其中30例治疗后卵圆孔完全闭合， 束发生脑栓塞，因此认为，卵圆孔闭合疗法是预防因卵圆孔未闭引起脑栓塞的有效措施。但目前，卵圆孔闭台疗法 一步的实验。 f