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病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“二级”病历质量控制体系并定期开展工作。 二级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由由院长或业务副院长及医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》及我省相关规定的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次科主任、主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时到病案室补办借阅手续。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，涉及患者个人隐私的内容应按照相关规定予以保密。。 1、患者住院期间，住院病历放在护士站内的病历架上，由护士负责保管，任何人不得随意携带出病房，病人极其家属不得私自翻阅病历。 2、运行中病历的管理的责任人病区护士长，护士长休息时白班的责任人是当班护士，夜间为值班护士。 3、患者如需转科治疗，应由转出科室医护人员将病历送至转入科室，严禁将病历交由患方带入转入科室。患者如转院治疗，应由主管医生写病历摘要或出院小结，交给患者，不得把住院病历转走。 4、患者如需复印住院病历，按照卫生部《医疗机构病历管理规定》中相应条款办理。 5、有医疗争议时由医教部工作人员与患者或其家属共同封存。封存的病历资料可以是复印件，由医务科保管。 6.病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。 7.病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。 六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史， 七、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供） 1．对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理： （1）病员本人或其代理人。 （2）死亡病员近亲属或其代理人。 （3）保险机构。 　2．受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料： 　（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。 　（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。 　（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。 　（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。 　（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 　3．公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向