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关于病历书写的一些建议 一、医嘱的重要性 医嘱就是医生在有明确诊断或倾向性诊断的前提下，对患者做出的处置。包括：护理等级、饮食、出入量、治疗、辅助检查等内容。其中最重要的是治疗。 以前说过，写病历要有中心思想，首次病程记录的中心思想就是诊断，而此后的病程记录的中心思想就是病情演变，也就是病情的动态变化，这与治疗直接相关。一是记录治疗的结果（通过临床表现、辅助检查的演变反映）：好转、恶化、无效。病情恶化或无效一定要分析原因，做出相应处置：做进一步的检查，相应修改治疗方案。病情好转主要是由于治疗正确有效，不一定进一步分析原因，也不一定修改治疗方案。还有一种情况例如肿瘤化疗，一个疗程内患者不一定有临床表现、辅助检查的改变，这在化疗患者中是常见的，这时只要如实记录就可以了，也不一定进一步分析原因和修改治疗方案。二是记录治疗的副作用。例如心衰患者使用利尿剂，应该注意电解质、酸碱平衡紊乱，应定期检查血生化，并据此调整利尿剂的使用以及决定是否补钾。三是某些治疗有禁忌症，例如6-542不能用于青光眼、前列腺肥大、幽门梗阻患者，在病程记录中要写明患者是否存在上述疾病，作为是否使用6-542的依据。 治疗的重要性不仅反映在病历书写中，更重要的是治疗正确与否与病情转归直接相关。一个疾病，即使辅助检查不适当，甚至诊断不准确，都不会直接影响病情转归。例如脑出血和脑血栓无法鉴别时，只要患者有颅内压升高的证据，用甘露醇脱水治疗是不错的，即使病因诊断不准确，也不会直接影响病情转归。但是如果用抗凝药治疗脑出血，就是治疗错误，与病情恶化直接相关。治疗错误，也是病历中最难以解释的。因此，从这个角度说，治疗最能反映医生的水平，也就是说，在所有的医疗活动中，治疗最重要。 医嘱的另一个主要内容，是辅助检查。辅助检查首先与诊断有关，其次可以反映治疗的效果或副作用，第三可以反映病情的自然发展和转归。提请辅助检查的时候，应围绕着诊断和治疗来决定提检什么项目。必要的辅助检查对于诊断、治疗方案及判断病情转归有直接影响，一定要根据患者的诊疗情况及病情转归提检。没有必要的辅助检查一般不会对诊断、治疗结果、判断病情转归有直接影响，但可加重患者经济负担，应尽量避免。 综上所述，在医嘱的所有内容中，治疗是最重要的，其次是辅助检查的提检。病历中，对于治疗方案的修改，辅助检查的提检，一定要做出分析，并据此提示病情的演变。下医嘱的时候，要做到2点，一不要漏，二不要错。 二、病情演变的描述（内容）、分析和相应处置 （一）病情演变的描述：病情演变，无外乎4种情况：好转、恶化（包括因治疗的副作用产生的临床表现和辅助检查的改变）、无效、无明显变化。每一次病程记录，都要围绕着这4种情况之一来写。可以直接写“患者好转”，然后具体描述；或不写“患者好转”，通过具体描述来表现病情演变的情况。具体描述应注意前后对比，如高血压患者，入院时有头痛、头晕，第二次病程记录就应该重点描述头痛、头晕是否减轻或加重，并据此决定是否调整治疗方案或提检辅助检查。这里要注意，1、如前所述，病情演变与治疗直接相关，因此，临床表现和辅助检查的变化首先应该作为治疗方案的继续或修改的依据，也就是说，临床表现和辅助检查的变化应该围绕治疗方案来描述。这个思路与首次病程记录的思路相似：根据临床表现和辅助检查的变化判断病情演变，决定相应治疗方案，但写病历的时候可以以相应治疗方案为中心描述临床表现和辅助检查的变化。2、还有，病情演变除了与治疗(作用和副作用)和自然病程相关外，还与其他病因或诱因相关，这时，就应该以其他病因或诱因为中心描述，提示病情演变的原因。3、此外，病程的自然发展也是记录的重要内容。例如，肺心病终末期，会有肺性脑病和呼吸衰竭发生，最终导致死亡，这是病程的自然发展，可能没有明确的诱因，治疗可以缓解病情，延长生命，但不一定逆转最终结果。可能没有药物可以改变病程自然发展的最终结局，在这种情况下，就应该以病情的转归为中心，描述病情演变。无论是以治疗为中心还是仅以病情转归为中心或以其他病因或诱因为中心描述病情演变，病程记录的主要内容就是临床表现和辅助检查、治疗的变化；对于变化的描述可分为3部分：对变化本身的描述，对原因的分析，相应的处置。此外，治疗可能产生的副作用也应描述，并分析原因，给予相应的处置。 （二）病情演变的分析：如前所述，病情演变与治疗直接相关，此外还与病程的自然发展以及病因或诱因是否消除相关。无论是好转、恶化、无效还是无明显变化，都应从上述三方面分析。治疗对病情演变的影响有2方面：一是治疗的效果，应重点描述药物对本病的疗效；二是治疗的副作用，应重点描述临床表现和辅助检查结果的变化。分析的时候应从药物的药理作用及及毒理作用入手，有时给药的途径、剂量、速度、时间，以及是否有配伍禁忌与治疗效果直接相关，分析的时候还应从药物的药代动力学