关于病历书写的建议.docVIP

关于病历书写的一些建议 一、对于病历的分析说明 1、对于诊断的分析：以首程为例：根据有关的症状（如果主诉足以说明问题，就写主诉；如果尚不能说明问题，就写现病史）、既往史、体征、辅助检查（即诊断依据），可初步诊断（下临床诊断时写临床诊断）为某病或应作进一步的某种检查确诊为某病。（虽然有和初步诊断相同或相似的临床表现或辅助检查，但是）根据有关的症状、既往史、体征、辅助检查，可排除其他的某病（即鉴别诊断）。括号里的内容一般可以省略。 注意事项：（1）诊断依据一般为阳性的临床表现和辅助检查。 (2)鉴别诊断依据一般为阴性或相反的临床表现和辅助检查。 (3)写法主要参照《内科学》各个疾病章节的【诊断】及【鉴别诊断】。应写明具体的症状、体征、辅助检查，特别是阳性的结果。不可过于简略，如根据病史、体征、辅助检查诊断为某病，因为所有描述的病史、体征、辅助检查不一定仅是可以诊断某一种疾病。 (4)如果同时有几种疾病，应按照疾病的主次及发生顺序，分层分析。 (5)临床诊断和补充临床诊断的分析同首程的初步诊断分析，因结合病情变化和更多、更详细的辅助检查，因此更全面、更准确。 (6)在首程中，应分为2部分：一是对于主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查等病情的描述，二是对于病情的分析及处置，即初步诊断和治疗原则。在此后的病程记录中，也包括这2部分，但相对简单，仅记录当天病情变化（注意对比，以证明疾病是好转、恶化或未愈）；如果需做临床诊断或补充临床诊断，应写足诊断依据和鉴别诊断的依据。 （7）所有在分析中提到的依据，在病情描述中均应有介绍，不应凭空或突然出现。 2、对于辅助检查的分析：一般是分析阳性结果。可有以下情况： （1）同一检查单的结果仅提示一种疾病，在做诊断时作为该病诊断依据，写入该诊断的分析中； （2）同一检查单的结果提示多种疾病，在做诊断时作为诊断依据，分别写入各诊断的分析中； （3）同一检查单的结果可做不同解释，应单列，如心彩超的结果显示左心室增大，既可以是高血压心脏病的表现，也可以是心肌梗塞后左心室重构的表现，如同时患有这2种疾病，则可以单列出来作分析。同理同一症状或体征也可做不同解释，也应单列，如肺气肿合并肺心病的患者肝肋下5cm，既可以是肺气肿导致肝下移所致的表现，也可以是肺心病导致肝淤血所致，可以单列出来作分析。 （4）阴性结果可用于鉴别诊断或病情演变的对比。 （5）辅助检查结果回报当天即应分析。对于阳性结果，前后对比如果好转，一般证明诊断正确，治疗有效，不一定特殊分析；如果未愈或恶化或新出现的阳性结果应分析原因，一般分析后应做处置，如果没有处置应说明原因。 （6）除常规检查外，对于新做的辅助检查应说明原因即作此检查的必要性。 3、对于处置的分析： （1）凡是有新下的医嘱，必须随即分析解释； （2）对于见效较快的医嘱，特别是临时医嘱，应随即记录执行医嘱后的效果。 （3）治疗分为对因治疗、营养支持治疗、对症治疗等，应按这个顺序记录。 （4）治疗原则应紧随诊断之后。如同时有几个诊断，则在每个诊断后面分别针对诊断记录相应的治疗原则。治疗原则后面不一定记录具体用药名称、用法用量。 （5）在没有下诊断的情况下，应分析作此处置的原因，并记录具体用药名称、用法用量。 （6）对于应做而实际没有执行的医嘱，应说明应做的理由和实际没有执行的原因。 4、对于症状和体征，特别是阳性和变化的应同理分析。 二、用语的规范 1、不要随意简写，如糖酸钙（10%葡萄糖酸钙）、糖（5%葡萄糖）、钾(10%氯化钾)盐水（生理盐水或0.9%盐水或0.9%%氯化钠）。液体药物应注明浓度。 2、正式下的诊断，应写全称，如冠状动脉粥样硬化性心脏；在叙述病史时可以写简写（冠心病）。 3、药品名称应写通用名。 4、应用术语，不要使用口语、俚语或自创词语。 5、教科书没有的名词或分类，不要随便自创，如：“一般状态尚可”，在《诊断学》教科书未提及，且“一般状态”指什么，“尚可”有何标准？在《诊断学》教科书中，并未提及水肿的分度，因此“轻度水肿”说法无依据；在在《诊断学》教科书中，并未提及心脏舒张期杂音的分级，因此，“舒张期3/6级杂音“无依据。 三、相关症状均应写入主诉、现病史中， 1、如患者同时患有糖尿病、高血压、冠心病，应将这3个相关疾病的症状 按时间顺序写入主诉、现病史中，一般是现有糖尿病（其为高血压和冠心病的危险因素），然后出现高血压（其为冠心病的危险因素），最后是冠心病。在现病史中，这3个疾病各自的症状在时间上可能交织在一起，这时最好以疾病为分层依据，分别描述，便于此后的诊断与治疗的分析与确立。此外，在同一主诉、现病史中，应主次分明，一般本次发病时的主诉、现病史为主。 2、另外，如上面的例子，如果糖尿病、高血压、冠心病不是按照这顺序出现，如先出现高血压，然后发现糖尿病，那么