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诊断困难怎么办? 实验室检查 诊断性腹腔穿刺 诊断性腹腔灌洗 影像学检查：X-线 B超 开放性损伤 2009年2月2日 男，23岁 早期处理 当发现腹部有伤口时，应立即予以包扎。对有内脏脱出者，一般不可随便回纳以免污染腹腔 如果脱出的肠管有绞窄可能，可将伤口扩大，将内脏送回腹腔，因此时的主要矛盾是肠坏死而不是感染 剖腹探查的适应证 有明确的腹膜刺激征 有腹腔游离气体 腹腔穿刺或灌洗阳性 胃肠道出血或严重血尿 持续低血压难以用腹部以外的原因解释 失血量的估计 胸膜腔2000ml 腹腔大于2000ml 腹膜后腔隙 1500~3000ml 骨盆骨折3000ml 股骨骨折1500~2000ml 快速而有效的判断血压 颞浅动脉 下颌面动脉 颈动脉 肱动脉 股动脉 腘动脉 踝动脉 足背动脉 桡动脉 桡动脉 SBP 80 mmHg 股动脉 SBP 70 mmHg 颈总动脉 SBP 60 mmHg 液 体 复 苏 低容量液体复苏 ? 腹损伤治疗应遵循原则 突出重点 全面意识 动态观察 诊治并重 * 腹部创伤 杨奇盛 武汉大学中南医院 腹部创伤 腹部创伤是较为常见的严重创伤 发生率约占各种损伤的0.4%～1.8%；在战时约占5%～8% 死亡率：单发脏器伤：5～8％；多脏器伤：14～20％ 开放性损伤 闭合性损伤 腹部创伤 胃肠道等 空腔脏器 脾破裂 肝破裂 肾挫裂伤 等实质性脏器 腹痛、休克 腹膜炎 腹痛、休克 腹膜炎 伤情评估 体格检查 尽早明确出血部位 积极措施减少出血量 恢复组织灌注 维持血流动力学稳定 创伤外科三个基本理念 先救命后治病 不能为了追求明确诊断而延误治疗 创伤早期评估，可暂不必详细追问病史 体格检查 腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征 肝浊音界消失 移动性浊音 肠鸣音减弱或消失 诊 断 临床诊断 详细了解受伤史 全面而有重点的体格检查 准确地分析与判断伤情 鉴别可能损伤的脏器 辅助检查 实验室检查 诊断性腹腔穿刺 诊断性腹腔灌洗 影像学检查：X-线 B超 直肠指诊 腹部超声FAST检查 怀疑躯干损伤的患者, 尽早行腹部超声检查明确有无腹部游离液体 循环不稳定,腹部超声提示腹腔内有大量游离液体, 则需紧急外科手术止血治疗 肝脏损伤 病例 患者，男，7岁 车祸外伤十五小时 患者15小时前因车祸致休克，急送当地医院救治，诊断为：失血性休克；骨盆骨折；尿道损伤；会阴部皮肤广泛撕脱伤。当地医院急诊行手术治疗：尿道会师；会阴部清创。给予输红细胞8u,冷沉淀1000ml,输液2000ml,去甲肾上腺素维持 PE：P110次/分，BP 87/56mmHg,呼吸机辅助呼吸，腹部隆起，膀胱造瘘管引流通畅，尿量约80ml/10h，会阴部敷料有少许渗出，左下肢皮肤苍白，足背动脉搏动未扪及 影像学检查 最后诊断 失血性休克 骨盆骨折 双侧髂总静脉破裂 左髂总动脉破裂 乙状结肠破裂 后尿道断裂 右侧股骨骨折 会阴皮肤广泛撕脱 腹部创伤不论是开放伤或闭合伤，首先应确定有无内脏损伤 再分析脏器损伤的性质，部位和严重程度 同时还应注意有无腹部以外的对生命威协较大的多处损伤，以便早期作出正确诊断，及时治疗 Damage control 酸中毒 低体温 凝血功能障碍 为了使患者达到或维持正常体温, 推荐早期采取措施复温或减少热量丧失 容量替代 保温 镇痛 控制出血 填塞止血 出血点压迫 血管腔外气囊压迫 暂时性血管阻断 控制污染 胃、小肠破裂修补 ，钳夹空腔脏器的破裂处 ，结肠造瘘 Individually adjusted surgical damage control and immune control are important interactive concepts in polytrauma management . Langenbecks Arch Surg. 2008 Nov;393(6):825-31. Epub 2008 Apr 23 闭合性损伤 有无内脏伤? 值得注意的是：有些伤者在腹部以外另有较严重的合并损伤，致使腹腔内脏器损伤的表现可能被掩盖，为了防止漏诊，必须做到： 详细了解受伤史，包括受伤时间，受伤地点，致伤条件，伤情，受伤至就诊前的伤情变化和就诊前的急救处理 重视全身情况的观察，包括脉率、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象 全面而有重点的体格检查　　 进行必要的化验检查 当有以下情况时之一者，应考虑有腹内脏器损伤 早期出现休克征象者（尤其是出血性休克） 有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状者 明显的腹膜刺激征者 有移动性浊音，