第二章门（急诊病历书写要求与示例）.pptVIP

第二章门（急）诊病历书写要求和示例 第一节 门（急）诊病历书写要求与示例 第二节 初诊病历书写要求与示例 第三节 复诊病历书写要求与示例 第四节急诊病历书写要求与示例 第五节 门（急）诊会诊病历书写要求与示例 第六节 急诊观察室观察记录书写要求与示例 * * 主讲：于学 主任医师 一、门（急）诊病例的基本内容 1门（急）诊病历包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像等辅助检查资料等。 2门（急）诊病历应标注页码，由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。 3门诊病历首页内容包括患者姓名、性别、年龄（出生年月）、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。 4门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 二、门（急）诊病历的基本要求 1儿科患者，意识障碍患者，创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要时写明陪伴者工作单位，联系方式。 2急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名职称和职务，记录死亡时间，死亡原因，死亡诊断。对急诊收入观察室的患者，应书写观察记录。 3门诊病人三次不能确诊者，主治医师应提出门诊会诊，或收住院诊治，尽快解决诊断和治疗问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。 4门（急）诊病历可用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水圆珠笔书写、字迹应清晰可辨。 5非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有职业资格的上级医师修改，认可并签名。 6门诊患者的化验单、医学影像检查资料等在检查结果出具24h内归入门诊病历档案。 7门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊是及时完成。 8患者每次就诊均应书写门诊记录。 9诊断证明、病假证明等医疗证明均应记录在门诊病历上。 10需向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上。 XXXX医院 门诊病历（手册） 门诊号或ID号: 姓名: 性别: 年龄: 民族: 职业: 婚姻: 药物过敏史: 特殊检查号: 工作单位: 住址: 附：门（急）诊病历示例 封面 封二 敬告门诊患者 每次来我院门诊就诊请携带此门诊病历手册。 本门诊病历手册在我院门诊各科均通用，请不要每科买一本。 每看一科，请将此手册交给医师记录，以免重复开药服用后发生危险。 就诊患者请准确、全面、清楚填写封面内容。 请患者妥善保管手册，缺页、内容涂改无效。 封底 XXXX医院 地址:XXXXXXXXXXXXXXXXX 乘车:XXXX路公共汽车至XXXXX医院站下车 门诊部专家出诊咨询电话:XXXXXXXXX 门诊急诊联系电话:XXXXXXXX 1 就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期和就诊科别。急、危、重症患者应注明就诊时间，时间按12h记。 2 主诉：患者本次就诊的主要症状及其持续时间。 3病史：现病史重点突出，简述与本病有关的过去史，个人史及家族史。 4体格检查：包括一般情况和重点脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的隐性体征。 5实验室及其他辅助检查或会诊记录。 6初步诊断：分行列出，按主要的、急性的、本科的疾病在先，次要的、慢性的、他科的疾病在后依次排列。 7处理意见 （1）写在病历纸的左半部分，按化验、特殊检查、专科会诊、处方、注意事项及给假等顺序书写。 （2）治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名，剂量，用法；需做过敏实验者应注明。 8诊治医师应签全名于右下方。 初诊病历示例 日期 科别 诊断及处理 2004.5.22 小儿科 发热流涕3d，伴咽痛2d 。 患儿3d前外出受雨淋后出现发热，流清涕，体温波动在38- 39℃之间，近2d 出现咽痛，曾服用“退烧