第四章中医科病历书写的要点及示例.pptVIP

中医科病历书写的要点及示例 中医科病历书写的要点及示例 * * 主讲：于学 主任医师 一、中医科病历内容及书写要求 （一）入院病历应记内容 1在主诉、现病史、过去史、个人史和体格检查等项目中记录中医四诊所得资料。 2在小结之前专写一段中医的辩证分析。 3中医诊断或辩证结论（与西医诊断并列） （二）入院记录 基本内容同上，但须减少分段及小标题，简明扼要，无关的阴性材料科略去。 注：中医、西医的名词、术语均可应用，但以描述准确、清楚、通俗易懂为原则，中医特有的概念，一律用中医术语表达，例如脾肾阳虚、四肢厥逆、舌苔厚腻等。 二、中医四诊的内容与要求 (一)问诊 一般项目同西医。 问所苦，即病人就诊的主要痛苦及其持续时间。 问起病情况：起病的时间、原因、缓急、症状的部位、性质，治疗的经过及演变情况等。 1现病史 （1）寒热：有无寒热，发热时间长短，发作特点，寒热的关系、部位（全身或手足） 及对冷热的喜恶。 （2）汗：有汗、无汗，出汗的时间、部位、多少和特点。 （3）疼痛或不适：部位（头、身、胸、腹、关节和四肢）、性质、程度、持续时间、对冷、热或进食、按压的反应等。 （4）饮食与口味：是否口渴，饮水多少，喜冷喜热，食欲食量，以及口中的异常味觉和气味。 （5）睡眠：失眠或嗜睡，入睡难易，睡眠深浅，是否多梦等。 （6）二便：大便的次数、时间、粪便性状、颜色，排便时肛门的异常感觉及伴随症状;小便的色量、次数及排尿时的异常情况。 （7）耳部情况：有无耳鸣耳聋，起病缓急，耳鸣声调高低及有无眩晕等伴随症状。 （8）月经、白带、胎产：月经初潮年龄，月经周期，行径天数，月经的量、色和伴随症状，末次月经日期或停经年龄；白带色、性状、气味的变化；胎次，产次，怀孕期间有何疾病，子女健康情况，妊娠有无腰酸，见红，产后恶露情况等。 （9）小儿病人：除问清一般病情外，尚须注意出生以前及出生时的情况，曾否出麻疹、水痘，是否种过牛痘及其他预防接种，学语、学行迟早，已否断乳，有无受过惊恐。 以上1-6项为必答内容，按不同情况选问7-9项及与疾病有关的其他情况（包括专科情况)。 2过去史:问旧病及服药情况。 3个人史与家族史:同西医病案记录。 （二）望诊 1全身情况 （1）望神：观察病人的精神好坏，是否意识清楚、动作协调、表情自然、反应灵敏等。 （2）观色：观察病人面色（青、赤、黄、白、黑）与光泽。 （3）望形体与姿态：观察形体强弱、胖瘦，姿态的动、静，体位是否自如。 2局部情况 局部情况无论在何部位，均应仔细察看。 （1）头与发：头的大小、形状，小儿囟门下陷或高突，囟门闭合情况，毛发分布、色泽。 （2）目：有否目赤红肿，白睛发黄、目眦蛋白或溃烂、眼睑水肿，以及目睛运动情况、瞳孔大小等。 （3）鼻：有无鼻梁塌陷，鼻翼煽动，鼻色青黑、红赤等。 （4）唇：口唇的润燥颜色，有否糜烂，有无开口不闭或牙关紧闭。 （5）牙齿：牙齿是否干燥或松动脱落，牙龈是否色白、肿痛、有无出血或糜烂。 （6）咽喉：咽喉是否有红肿、化脓、溃烂；有无白腐，是否易刮除和复生。 （7）皮肤：有无肿胀、斑疹、白斑、发黄、青筋暴露，血管痣，痈疖等。 3排出物 包括分泌物、排泄物、呕吐物等，观察色、量、质的变化。 4舌 望舌应在充足的自然光线下进行，病人自然伸舌，充分暴露舌体；望舌要迅速，必要时可重复观察；注意辨别染苔，以及由于服药、饮食、吸烟等所引起舌质、舌苔改变须与病态鉴别；进食及饮水后或在灯光下，不宜诊舌。 （1）舌质。 颜色：注意区分淡白、淡红、红、绛、青紫等色，淤点、紫暗、舌尖起刺及舍下静脉怒张。 形态：是否苍老、胖嫩、肿胀、瘦薄，有无裂纹、芒刺、齿痕等。 动态：有无滚软、强硬、震颤、歪斜、蜷缩及流涎情况，小儿注意有无吐舌、弄舌。 润燥：注意舌体的津液多少，干湿程度。 （2）舌苔。 苔色：区分白、黄、灰、黑或两色兼见。 苔质：注意厚薄、润燥、滑、腐、黏、腻、花剥、无苔等情况。 （3）小儿指纹：望指纹适用于三岁以下患儿。抱小儿向光，医师用左手握小儿示指，以右手大拇指适当用力从命关（示指末节）向风关（示指第一节近掌侧端）直推几次，指纹显现，然后观察。 观察指纹的色泽与形态： 1注意观察指纹的色泽时淡红、鲜红、紫红或青紫，以区分寒热。 2注意观察指纹浮沉，以区别病邪深浅。 3注意指纹的长短，及于风关、气关、抑至命关，有无“透关射甲”等，以判断病势的轻重。 4注意指纹饱满程度，以判断虚实。 （三）闻诊 1声音 闻发音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、叹息的声音强弱及变化。 2气味 嗅病人口气以及躯干、汗、痰、二便的气味。 （四）切诊（寸口诊法） 1切脉方法 1切诊时病人先休息片刻，取坐位或仰卧位，手臂与其心脏近于同一水平，手掌向上平放，以便血液流畅。切脉时于寸、关、尺