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强直性脊柱炎介绍 山西省中医院风湿病科 张晓强 概述 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种主要累及脊柱、中轴骨和四肢大关节，以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症。其特征是病变从骶髂关节开始，逐步上行蔓延至脊柱关节，造成骨性强直。病损以躯干关节为主，也可波及近躯干的髋关节，但很少波及四肢小关节。除心、肺合并症以外，本病对患者的寿命无明显影响。 流行病学 通过与国际抗风湿病联盟合作调查，最近确定我国AS的发病率为0.25%。 有明显家族聚集现象，并与HLA-B27密切相关，AS患者HLA-B27的阳性率在我国高达90%左右，健康人群的阳性率为4%-8%。 性别：男：女=10：1 年龄：多发于15-30岁的青壮年，16-25岁组发病率最高 　　 病因病机 （一）中医病因病机 1.素体虚弱 肝肾不足，邪恋经脉，痰瘀形成。经脉闭阻，气血不行，督脉虚弱，而致椎骨变松、变形，不能直立、弯腰、垂项、突背，身体羸瘦。 2.外邪侵袭 肝肾亏虚所致营卫气血滞涩不行，则筋骨无以充养，风寒湿邪乘虚而入发病。 病因病机 （二）西医病因病理 1.遗传：AS患者HLA-B27阳性率约为90%，患者一级亲属中高达11%～25% ，而正常人为4%左右。但其遗传方式仍未完全清楚。 2.环境学说：环境因素中，肠道及泌尿系统的肺炎克雷伯菌、致病性肠道细菌和衣原体等造成的感染和AS的发病关系最为密切。HLA-B27与肺炎克雷伯菌之间存在分子模拟现象。 3.免疫学异常：患者可有血清免疫球蛋白、循环免疫复合物等炎性细胞因子水平升高。 临床表现 AS的典型症状 （1）腰背痛。因该病起病隐袭，故发病早期症状多不明显，疼痛常为隐痛，难以定位，常常被病人所忽视，多在夜间和休息时症状加重，而活动后症状可减轻，以后随着病情的发展，症状逐渐加重，出现夜间痛醒和翻身困难，并可发展为双侧及持续性，上行至胸椎和颈椎。 如胸椎受累，可出现胸痛和胸部扩张受限，如颈椎受累，可出现不能低头、后仰和左右转颈困难。 （2）晨僵。病人在清晨或久坐起立时出现腰背部发僵，轻微活动后症状可减轻。晨僵常为病人的早期症状，也是监测病人疾病活动性的一个指标。 关节表现 慢性下腰痛：35%-57%，隐袭性 钝痛 臀部或骶髂区深部 单侧 交替性 背部发僵，以晨起为著 外周关节炎：24%-75%的患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变。膝、踝和肩关节居多，肘与手、足小关节偶有受累。多为非对称性，下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。 关节外或关节附近骨压痛 肌腱端炎 肌腱端炎发生部位：胸肋关节、脊柱棘突、肩胛、髂骨翼、股骨大转子、坐骨结节、胫骨粗隆或足跟 跟腱炎 指/趾炎（腊肠趾） 关节外表现 急性前色素膜炎（急性虹膜炎），25%～30%的患者可在病程中出现 心血管系统 受累少见 升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍 （3.5%-10%） 危险性随着年龄、病程和髋、肩以外的外周关节炎的出现而增加 肺实质病变 是少见的晚期关节外表现 ，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点 ，平均在强直性脊柱炎发病20年后出现 X线检查见索条状或斑片状模糊影，逐渐出现囊性变 ②胸廓扩展： 在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。 ③Schober 试验： 于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10 cm及下方5cm 处分别做出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离少于4 cm。 ④骨盆按压： 患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。 ⑤Patrick 试验 （下肢”4”字试验）：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成4 字试验。 实验室检查 75% ESR增快 CRP增高 IgA升高 HLA-B27 + 类风湿因子多为阴性，但阳性并不排除AS的诊断。 15%轻度正色素性贫血 血清碱性磷酸酶水平升高（来源于骨） X线检查 早期主要表现为骶髂关节炎，评定骶髂关节炎的X线分级，Ⅱ级X线表现不明显时，可检查CT及MRI，后期可观察到脊柱强直等典型表现 诊断标准（1984年修订） 临床标准： 1.下腰痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失。 2. 腰椎在前后和侧屈方向活动受限。 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小。 肯定AS：