乳腺癌内分泌治疗的基本共识.docVIP

乳腺癌内分泌治疗的基本共识江泽飞 徐兵河 宋三泰 孙燕内分泌治疗是乳腺癌主要全身治疗手段之一。20世纪70年代，三苯氧胺的问世成为乳腺癌内分泌药物治疗新的里程碑，90年代，第3代芳香化酶抑制剂的问世则使乳腺癌内分泌治疗进入了一个新时代。2005年1月2日，我国北方部分从事乳腺癌临床工作的专家，根据国内外学术研究进展，结合自身临床实践经验，参考乳腺癌治疗的国际指南，就内分泌在乳腺癌的复发转移，术前新辅助治疗和术后辅助治疗中的作用和地位进行了讨论，并达成基本共识，由执笔者整理成文。一、复发转移乳腺癌内分泌治疗复发转移乳腺癌的治疗目的应该是改善患者生活质量，延长患者的生存期。复发转移乳腺癌是否选择内分泌治疗,要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况、年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢。原则上疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗，而进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者，可以首选内分泌治疗。 1、进展缓慢复发转移乳腺癌的特点： 1.原发和（或）复发转移灶肿瘤组织雌激素受体（ER）阳性和（或）孕激素受体（PR）阳性； 2.术后无病生存期较长；如术后2年以后出现复发转移； 3.仅有软组织和骨转移,或无明显症状的内脏转移，如非弥散性的肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的其他内脏转移。 2、激素反应性乳腺癌概念，.激素反应性乳腺癌是基于患者可能从内分泌治疗中获益的角度提出来的，以界定哪些患者适合内分泌治疗，满足下列条件中一条或数条的患者有可能从内分泌治疗中获益。 1.原发灶和（或）复发转移灶ER和（或）PR阳性； 2.老年患者； 3.术后无病间期较长； 4.既往内分泌治疗曾获益。 3、复发转移乳腺癌内分泌治疗的基本原则： (1)．尽量避免不必要的强烈化疗，以便在控制疾病进展的同时，保证患者的生存质量。 (2)．激素受体阳性、进展缓慢的复发转移乳腺癌，绝经后患者可以首选内分泌治疗，绝经前患者可以考虑药物性卵巢去势联合内分泌药物治疗。 (3)．首选化疗的激素受体阳性患者，在化疗无效，肿瘤未控的治疗间隙,或患者任何原因不能耐受继续化疗时，应及时给予内分泌治疗。激素受体不明或既往检测阴性的患者,也应该通过测定新近出现复发病灶,或重新测定以往病灶受体结果,争取内分泌治疗的机会。 (4).在治疗阶段，严格疗效评价标准，本着ldquo；效不更方，无效必改rdquo；的原则。在每次治疗失败后，都提倡化疗和内分泌治疗合理的序贯使用。疾病发展相对缓慢阶段可以序贯应用不同类型的内分泌药物。 (5).治疗后，晚期患者疾病长期保持稳定应视为临床获益，因为持续稳定6个月以上的患者，生存期与完全缓解（CR），部分缓解（PR）患者相同。基于内分泌治疗更适合长期用药的特点，应该尽量延长治疗用药时间，尽可能用到疾病进展，以延长患者的生存期。 4、药物选择：对于绝经后复发转移乳腺癌，一线内分泌治疗药物首选第3代芳香化酶抑制剂，包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。在复发转移乳腺癌一线内分泌治疗中，新一代芳香化酶抑制剂明显优于三苯氧胺，在三苯氧胺治疗失败的复发转移乳腺癌的二线治疗中，第三代芳香化酶抑制剂比甲地孕酮更有效。绝经前复发转移乳腺癌患者应首选化疗，适合或需要内分泌治疗时，可以采取药物性卵巢去势联合芳香化酶抑制剂。 一般认为，绝经的判定需要符合下列条件之一： （1）年龄≥60岁； （2）年龄在45-60岁之间，自然停经1年以上； （3）双侧卵巢切除后； （4）双侧卵巢放疗去势后。以下情况需要根据血雌激素（E2），卵泡刺激素（FSH），促黄体生成素（LH）的水平，判断患者是否达到了绝经后水平： （1）年龄在45-60岁之间，自然停经不足一年； （2）45岁以下，因化疗等其他原因停经； （3）曾接受单纯子宫切除术而保留卵巢。但应注意，有时患者的血激素水平会因化疗发生暂时的改变，所以判定这部分患者是否绝经应慎重，需要动态监测激素水平。 复发转移乳腺癌首选芳香化酶抑制剂治疗失败后，可以考虑化疗。适合继续采用内分泌治疗时，可以选择孕激素、或选择性ER调节剂氟维司群。鉴于目前第3代芳香化酶抑制（失活）剂之间不存在交叉耐药的证据不足，当某一芳香化酶抑制剂治疗失败后，选择另一个第3代芳香化酶抑制剂时应慎重。 除对绝经前患者，目前大多数专家不主张不同类别内分泌药物之间联合应用，因为尚无临床试验的证据表明联合用药比单药治疗效果更好。 内分泌治疗药物和化疗药物合用是否提高疗效尚无定论，尽管有三苯氧胺联合化疗可能逆转化疗耐药的实验和小样本临床研究报告，但目前并不主张内分泌药物和化疗药物联合应用，尤其是第3代芳香化酶抑制剂，还没有它们与化疗药物合用的成功经验。孕激素可以改善转移晚期乳癌患者一般状况，与化疗药物合用可以增加患者对化疗的耐受性。二、术前