第10章 椎管内麻醉.pptVIP

第十章 椎管内麻醉 目的与要求 掌握：两种阻滞方法对机体生理机能的影响，对两者进行全面比较；其平面的调节、适应证、禁忌证、并发症的防治及后遗症 熟悉：蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外阻滞的作用机理；两种阻滞方法的分类、操作方法、麻醉管理、注意事项等 了解：小儿硬膜外阻滞、骶管阻滞的方法及注意事项；连续蛛网膜下腔阻滞及腰麻联合硬膜外麻醉的方法及特点 椎管内解剖 蛛网膜下隙 -脊椎麻醉 硬脊膜外间隙 -硬脊膜外麻醉 第一节 蛛网膜下隙阻滞 一、概 述 局麻药液比重 脑脊液比重(1.003～1.009)个体差异显著 重比重药液：局麻药液比重比脑脊液重 等比重 轻比重 重比重药液 添加葡萄糖(5％～10％葡萄糖液)； 比重达1.020以上； 麻醉作用可靠，作用时间长； 麻醉范围调整也容易； 目前广泛使用的蛛网膜下隙阻滞药液。 麻醉平面的问题 高位脊麻：感觉阻滞平面超过T4 ； 中位脊麻：T5~T9， 低位脊麻： T10平面以下者； 鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部； 单侧腰麻：阻滞作用只限于(或主要 限于)一侧下肢 。 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 (一)脑脊液的生理 成人脑脊液约120~150ml 脑室：60~70ml 颅蛛网膜下隙：35～40ml 脊蛛网膜下隙：25~35ml。 脑脊液透明澄清， pH为7.4， 比重1.003~1.009， 脑脊液似淋巴液，但淋巴细胞少， 无红细胞， 葡萄糖2.5～4.5mmol/L左右， 蛋白质0.10~0.25g/L。 脑脊液的液压 平卧时不超过100mmH2O； 侧位时70~170 mmH2O； 坐位时200～300 mmH2O； 随静脉压上升而增高； 老年和脱水病人偏低； 血液渗透压改变、PaCO 2升高、脑脊膜感染或化学物质刺激时则升高。 (二)蛛网膜下隙阻滞的作用 直接作用： 神经前根、后根及脊髓 间接作用： 自主神经麻痹 1、直接作用 (1)作用部位： 14C标记的普鲁卡因或利多卡因分布在脊神经前、后根和脊髓 脊神经根的局麻药浓度 脊神经根内后根的局麻药浓度高于前根； 后根神经节内浓度最低，但局麻药最敏感 脊神经根内无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维对局麻药特别敏感 有髓鞘的运动神经纤维敏感性较差 后柱及侧柱最高 前柱、灰质后角次之 灰质前角最低。 局麻药进入脊髓有两个途径 局麻药透过软膜直接到达脊髓 浓度梯度，缓慢和浸润表浅层； Virchow-Robin间隙穿过软膜到达脊髓深部 脊髓内局麻药的阻滞作用并不完全，精细的感觉如轻触及分辨温度完全被阻滞，而疼痛及运动功能的阻滞并不完全。 阻滞顺序 自主神经（交感神经阻滞） 感觉神经纤维 运动神经纤维 有髓鞘的本体感觉纤维(Aγ纤维) 消退顺序与阻滞顺序则相反 不同神经纤维被阻滞的顺序 血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→ 温感→对不同温度的辨别→ 慢痛→快痛→触觉→运动麻痹→ 压力感→本体感 阻滞平面差别 交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2～4神经节段 运动神经阻滞平面又常比感觉消失平面低1~4节段。 局麻药的临界浓度 不同浓度的局麻药，可以有选择地阻滞不同的神经纤维。以脑脊液内普鲁卡因浓度为例， 浓度0.2mg/ml时，阻滞血管舒缩纤维 0.3~0.5mg/ml时，阻滞感觉纤维 0.5～0.75mg/ml，阻滞运动神经纤维 2、间接作用(全身影响) (1)对循环系统的影响 阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维后，产生血管扩张，继而发生循环动力改变； 程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。 脊麻对循环的影响 血压 周围循环变化 心率 心排出量 心脏功能 冠状动脉血流量 脊麻对呼吸的影响 脊麻对通气的影响取决于阻滞的平面； 低位脊麻对通气影响不大； 肋间肌麻痹广泛，引起通气量不足； 平面在颈部，膈神经阻滞，呼吸停止。 其他因素对呼吸的影响 术前用药或麻醉辅助药用量大，呼吸抑制； 足月妊娠、腹腔巨大肿瘤以及腹腔内手术填塞物阻碍膈肌活动，产生通气不足。 高位脊麻减少回心血量，肺泡无效腔增大，可使PaO2降低，但PaCO2仅轻度上升。 支配支气管平滑肌的交感神经纤维来源于T4~5脊段，脊麻平面过高可诱发支气管痉挛。 (3)脊麻对胃肠道影响 交感神经节前纤维被阻滞； 脏器丧失交感神经的影响，使迷走神经的影响占支配地位。 高位脊麻情况下 胃蠕动增强 胃液分泌增多 幽门括约肌及奥狄括约肌均松弛，胆汁反流入胃 肠曲收缩力增强，呈节段性收缩及慢蠕动 肠痉挛性疼痛 满胃病人可能发生反流及逆蠕动。 脊麻时发生恶心呕吐的原因 胃肠蠕