《温病条辨》方剂加减变化探析.pdfVIP

《温病条辨》方剂加减变化研究 刘宏艳 肖照岑 (天津中医药大学医疗系 300193) 摘要：通过对《温病条辨》三焦篇方剂加减变化相关数字的统计， 揭示其加减变化的实际意义，从而体现出清代吴鞠通“至神明变化出 乎规矩之外，而仍不离乎规矩之中”的学术思想。 关键词：《温病条辨》；方剂加减变化 《温病条辨》为清代温病学家吴鞠通总结丰富临床经验，历经十 载而著之作。全书共六卷，其中卷一至卷三系统地将温病分为上、中、 下三焦进行讨论，三篇共有条文246条，记载方剂208首。其中，在 原方的基础上加减变化的方剂有40首。为了研究其变化规律，仅将相 关内容作一探讨。 1 《条辨》方N／in减变化相关数字统计 《条辨》中加减变化涉及药物共95味，其中清热药24味，补益 药14味，解表药13味、理血药7味、利水渗湿及祛痰止咳平喘药各6 味，余下为收涩药、温里药、芳香化湿药、平肝熄风药、理气药、祛 风湿药、开窍药、消食药、泻下药及驱虫药。95味药中有9味(地骨 皮、小麦、麻黄根、白茅根、侧柏炭、钩藤、海桐皮、苦丁茶、夏枯 草)在208首原方中未涉及。加药累计90味，减药共计11味，而豆 豉、羌活、苇根、干姜、白术、半夏等六昧药在变化中有加有减。 2加减变化以明医理 2．1 以加减变化示温邪致病特点 鞠通指出，应用银翘散时如伴胸膈闷、项痛咽肿、渴甚及咳应相 应加减。桑菊饮的加减变化中亦以渴为津液耗伤之症而相应用药。这 些症状的出现是因热邪致病有蕴结成毒及伤津液且易兼夹秽浊之气的 特点，故在治疗时应注意解毒及保津。在应用清宫汤时，吴氏提示， 可据痰的出现加用清热化痰之品，如热痰盛时加竹沥、梨汁；咯痰不 清加瓜萎皮，均说明热邪可能会炼液成痰。借此类加减变化我们可以 了解温热邪气的致病特点。 新制橘皮竹茹汤主治湿热壅遏，胃气不降所致之哕，如湿热蕴结 成痰时可加入竹沥、瓜萎霜，而当湿热壅遏气血而致血瘀时可在原方 基础上加桃仁以活血。而鞠通在五苓散条下强调，腹满须加厚朴及陈 皮以行气除胀满，由此不难看出湿易困阻中焦脾胃气机。此外，宣痹 汤、加减木防己汤、加减芩芍汤均在变化中加入理气或活血药，均说 明鞠通非常重视湿邪致病易壅遏气血。 2．2以加减变化示病理机转 银翘散证病位在肺卫，如热渐入里，贝,lJ)jrl细生地、麦冬以保津液； 如衄，须去芥穗及豆豉等辛温药，加入白茅根、侧柏叶、栀子炭以凉 血止血。这些变化说明温病初起虽病位表浅，但热邪亦有深入血分而 致迫血妄行之可能。与此相同，桑菊饮的加减变化也明确指出温病有 从卫分深入气分、营分甚至血分之趋势，用药须相应有所变化。 上焦篇34条于清营汤中加入清热解毒、熄风止痉的钩藤、丹皮、 羚羊角也提示，暑温热入营血可致热极生风。 可见，《条辨》虽以三焦辨证为辨温病之总纲，但仍不离叶天士卫 气营血辨证思路，从而形成其经纬相依，相辅而行的温病辨证体系。 2．3 以加减变化示温病治法 鞠通治温病喜用透法。如上焦篇16条提到渐欲神昏时，应用清宫 汤要加用银花、荷叶及石菖蒲等轻清芳香流动之品以清透温热病邪， 开透心包。在安宫牛黄丸的用法中亦指出用银花、薄荷汤下，这些都 是吴氏对“透邪”思想的发挥。从《条辨》全书分析，虽文中未特地 言“透”，但在治疗中始终贯彻“透邪”思想，此与叶天士“透风于热 外”、“透热转气”、“养正透邪”的思想同出一辙。 再有，他本着异病同治的原则，对小便短采取不同的治疗方法。 首先，在温病初起见小便短时，可在银翘散中加用知母、黄芩、栀子 之苦寒，与麦冬、地黄之甘寒，合化阴气，此为甘苦合化，清热养阴 以治热淫所胜。在中焦篇30条中亦提出“温病小便不利，淡渗不可与 也”之淡渗之禁，由此确立了清热养阴以治小便短的方法；而在治疗 伏暑邪在气分伴有小便短时，除应用银翘散去牛蒡子、元参加杏仁、 滑石外，亦加入薏仁及自通草以清热利湿。表面上看，上面两种治法 似乎前后矛盾，深析之这正是吴鞠通机圆活法，善于察微识变之处。 前淡渗之禁是针对温热类病证，因热邪伤阴而致小便短，故以清热养 阴为法；而治疗因湿热累及膀胱，气化功能失常导致小便短的湿热类 温病，不再拘于淡渗之禁，反取清热利湿之法。从以上加减变化中不 难看出，吴鞠通治法灵活多变，能见微知著，明确病因，细推病机。 3 为准确治疗而加减变化 3．1 为治疗伴随症状而加药